Perkutan koronarintervensjon

Perkutan koronar intervensjon eller perkutan koronar intervensjon (forkortelse PCI; synonym: perkutan transluminal koronar angioplastikk, PTCA; engelsk: perkutan transluminal koronar angioplastikk) er en terapeutisk prosedyre i kardiologi (studie av hjerte). Det tjener til å utvide stenosed (smalere) eller fullstendig blokkerte koronar (arterier som omgir hjerte og forsyn hjertemuskelen med blod) (= revaskularisering). Fremgangsmåten er det første terapeutiske alternativet for akutt hjerteinfarkt og kan også brukes til å behandle ustabil akutt koronarsyndrom. Akutt koronarsyndrom representerer spekteret av livstruende hjertesykdommer fra ustabil angina pectoris ("brystet tetthet ”; plutselig begynnelse av smerte i regionen hjerte; her: Form av angina der symptomene ikke er konstant, men endres) til hjerteinfarkt (hjerteinfarkt). Selv om pasienter med stabile koronarsyndrom nå regelmessig blir behandlet invasivt av PCI, viser ikke de tilgjengelige studiene noen klar fordel i forhold til legemiddel terapi i dette tilfellet. Da høykvalitetsstudiene ble inkludert, kunne ingen fordel for PCI identifiseres.

Indikasjoner (bruksområder)

Kronisk koronararteriesykdom (CAD).

  • Enskarssykdom * - I nærvær av identifiserbare kliniske symptomer eller diagnostisk bevis på iskemi (redusert blod flow), PCI er den valgte metoden for en eller flere høykvalitetsstenoser (innsnevring) av et koronarkar (hjertekar) sammenlignet med andre metoder. I mangel av symptomer eller fravær av iskemi, bør ikke PCI brukes.
  • Multivessel sykdom * - Selv i fravær av symptomer, er PCI anvendelig hvis det er stenose * av minst to koronar fartøy. Imidlertid er PCI ikke bedre enn bypass-kirurgi.
  • stent stenose - PCI kan brukes hvis stenose (innsnevring) av en stent gjentar seg. Risikoen for stenose av en stent er omtrent 30%.
  • Venøs bypass-åpning - 10% av alle PCI-er som er utført er på venøs bypass fartøy. Risikoen for stenose i et bypass-fartøy er betydelig større enn en koronar arterien.

* Hos klinisk stabile pasienter med koronar 1- eller 2-kar sykdom med eller uten RIVA-stenose, får PCI vanligvis en klasse 1-anbefaling [2018 ESC / EACTS Guidelines]. Merk: I stabil CAD er perkutan koronarintervensjon bare garantert når det er enten stenose av høyeste grad (> 90%) eller regional bevis på iskemi (vanligvis ved å måle fraksjonell strømningsreserve, FFR). EFR indikerer forholdet mellom gjennomsnitt blod trykk distalt til stenosen for å bety aortatrykk. FFR-styrt koronarintervensjon ser ut til å forbedre prognosen i stabil koronararteriesykdom (CAD). Akutt koronarsyndrom

  • NSTEMI (ikke-ST-segment høyde hjerteinfarkt; ikke ST-segment høyde hjerteinfarkt) - NSTEMI er begrepet som brukes til å beskrive hjerteinfarkt som ikke viser typisk ST-segment høyde på EKG. I motsetning til tidligere oppfatning er dødeligheten (dødeligheten) av NSTEMI på ett år nesten identisk med den for ST-segmentet høydeinfarkt. Hos NSTEMI-pasienter er eventuell invasiv behandling basert på innledende risikostrading i fire risikogrupper: (NSTE-ACS: Ikke-ST-forhøyet hjerteinfarkt eller ikke-ST-segmenthøyde hjerteinfarkt-akutt koronarsyndrom (ACS)):
    • Lav risiko: invasiv opparbeidelse valgfritt.
    • Mellomliggende risiko: transport til et PCI-senter for invasiv behandling (innen 72 timer).
    • Høy risiko (troponin endringer mistenkelig for infarkt, dynamiske ST- eller T-bølgeforandringer, “Global Registry of Acute Coronary Events” (GRACE) score> 40) → samme dagstransport til et PCI-senter og invasiv opparbeidelse tidlig (<24 timer).
    • Svært høy risiko (f.eks. Fortsetter brystsmerter (brystsmerter) til tross for medisinering, livstruende arytmier, akutt hjertesvikt (hjerteinsuffisiens), hemodynamisk ustabilitet /kardiogent sjokk) → transport til et PCI-senter for øyeblikkelig invasiv behandling (<2 timer).

    Videre pasienter med utilstrekkelig behandlingsbar angina pectoris ("brystet tetthet ”; anfall-lignende brystsmerter utløst av redusert blodstrøm til hjertet) skal henvises for PCI-behandling i forbindelse med akuttbehandling, men også hvis pasientens ustabilitet er til stede. Hos pasientpopulasjoner med risikofaktorer for hjerteinfarkt, bør PCI utføres innen 72 timer. Et smalere tidsvindu for igangsetting av PCI har ikke vist seg å forbedre prognosen, i motsetning til forventningene.

  • STEMI * (ST-segment elevasjon hjerteinfarkt; ST-elevasjon hjerteinfarkt) - STEMI representerer et hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) med påviselig ST-segmenthøyde, som skal behandles av PCI (akutt PCI; akutt PTCA) innen 90-120 minutter for å redusere risikoen for dødelighet (dødelighet). I tillegg til intervensjonsbehandling (målrettet intervensjon) av PCI, trombolyse (oppløsning av legemiddel) blodpropp) er et terapeutisk alternativ. Imidlertid, opptil 12 timer etter symptomdebut, er PCI bedre enn trombolyse.
  • Kardiogent sjokk - Som et resultat av hjerteinfarkt, blant andre forhold, er det en mulighet for at hjertets ytelse for å forsyne vitale organer ikke er mulig. PCI kan forbedre overlevelse i kardiogent sjokk på grunn av hjerteinfarkt selv etter 36 timer.

* Kardiologi samfunn ESC, ACC og AHA anbefaler å kun behandle infarkt arterien (“Skyldig lesjon”) som en del av akutt PCI hos pasienter med STEMI. Imidlertid beskriver flere studier en overlevelsesfordel hvis en hjerteinfarktpasient med multivessel sykdom umiddelbart blir behandlet med omfattende koronarreparasjon. Dette bekreftes nå også av en metaanalyse, så rutinemessig revaskularisering, selv av ikke-skyldige lesjoner hos pasienter med STEMI, "bør vurderes." Se også “Ytterligere veiledning” under KOMPLETT prøveversjon. Merk: CULPRIT-SJOKK prøven setter anbefalingen i perspektiv: multivessel PCI er assosiert med en signifikant forverring av prognosen sammenlignet med revaskularisering som først var begrenset til infarkt arterien (frekvensen for 30-dagers dødelighet var 8.2 prosentpoeng høyere i absolutte termer - sammenlignet etter fullstendig revaskularisering. * * I henhold til 15-årsresultatene i en randomisert studie, invasiv intervensjon av hjertekateterisering har ingen prognostisk eller symptomatisk fordel ved koronar stenose i mellomklasse som ikke forårsaker iskemi. Retningslinjen for hjerteinfarktrevaskularisering av European Society of Kardiologi og European Association for Cardio-Thoracic Surgery, blant andre, har etablert ti imperialiteter for revaskularisering for å hjelpe til med å velge de beste terapi i hvert tilfelle sammen med pasienten [se retningslinjer nedenfor]. Spesiell oppmerksomhet bør rettes til revaskulariseringsbudene som er sitert nedenfor:

  • 5 Revaskularisering imperativ: omfattende koronarsykdom og diabetes mellitus indikerer at koronar bypass graft (CABG) kirurgi gir en langvarig overlevelsesfordel.
  • 6 Revaskularisering imperativ: Det anbefales å bruke SYNTAX-poengsummen for å vurdere den anatomiske kompleksiteten til koronarsykdom.

Kontraindikasjoner

Når det er angitt, oppveier fordelene risikoen, så det er ingen kontraindikasjoner hvis generelt tilstand er tilstrekkelig.

Før terapi

Tiltakene som bør tas før PCI utføres, avhenger av den spesifikke indikasjonen, men angiografisk vurdering alene (visualisering av arteriene ved hjelp av en kontrastmiddel) av koronar fartøy (koronararterier) er vanligvis ikke tilstrekkelig til å fastslå indikasjonen; den hemodynamiske relevansen av koronarstenoser (innsnevring av koronararteriene) må også demonstreres. Dette er mulig enten ved hjelp av ikke-invasiv funksjonell bildebehandling (f.eks. stress ekkokardiografi eller hjertemagnetisk resonansavbildning / kardio-MR med stresstesting) eller intrakoronær hemodynamisk vurdering ved bruk av fraksjonell strømningsreserve (FFR). Ved kronisk koronararteriesykdom (CAD) utføres prosedyren uten nødsituasjon, noe som gir bedre planlegging og forberedelse. I tillegg til informasjon om nåværende symptomer, er relevante eksisterende forhold som diabetes mellitus, en eksisterende pacemaker, og allergier mot materialer og kontrastmedier, informasjon om kommende operasjoner, et nåværende hvilende EKG og diverse laboratorieverdier slik som hjerteinfarktmarkøren troponin skal være tilgjengelig. Ideelt sett bør tiden til PCI være mindre enn 90 minutter. Den avgjørende faktoren er tidspunktet da STEMI-diagnosen ble stilt på grunnlag av EKG-funnene. Siden omtrent 20% av alle pasienter som gjennomgår PCI antas å ha høy risiko for blødning, er det viktig å identifisere disse høyrisikopasientene for å unngå blødningskomplikasjoner. Høy blødningsrisiko er definert som følger: Blødningsfare (type 3 eller 5 etter BARC-definisjon) 4 prosent eller mer eller risiko for intrakraniell blødning (hjerneblødning) 1 prosent eller mer det første året etter PCI. I denne forbindelse avgjorde ARC-HBR-gruppen 14 hoved- og 6 mindre kriterier for høy risiko for blødning hos PCI-pasienter. Viktige kriterier er parametere som alene kan være forbundet med en økning i risiko, mens mindre kriterier alene ikke er tilstrekkelig for en økning i risiko.

Prosedyre

Perkutan koronar intervensjon brukes til å utvide stenose (innsnevret) eller helt okkludert koronar (koronararterier). For å utføre prosedyren settes et kateter gjennom enten lårbensarterie (inguinal arterie) eller radial arterie (underarm arterie; førstevalgstilgang), gjennom hvilket et ballongkateter kan avanseres. En metaanalyse viste fordelene ved transradial tilgang: både frekvensen av alvorlige bivirkninger (MACE) (relativ risikoreduksjon 16%) og dødelighet av alle årsaker (dødelighet av alle årsaker) i den radiale tilgangsgruppen (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) var signifikant lavere enn i lårbensgruppen. European Society of Cardiology (ESC) retningslinje for behandling av akutt ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI) anbefalte radial arterie som den foretrukne vaskulære tilgangsveien for primær PCI (anbefaling klasse 1). Ballongen kan utvides (utvides) i en nåværende stenose (vasokonstriksjon) slik at stenosen utvides og forbedring i blodstrømmen kan oppnås. Når stenosen utvides, blir kalsium avleiringer i avsetningsområdet blir tvunget inn i den elastiske veggen til koronarkarene (koronararterier) og kan forbli der. For å forhindre restenose (fornyet innsnevring av karet), a stent (vaskulær støtte) er vanligvis implantert. Moderne stenter kan løsne narkotika kalt “drug eluting stents” (DES), som er designet for å gjøre restenose mindre sannsynlig. Medikamenteluerende stenter (DES) har fått en sterkere klasse 1-anbefaling (i stedet for IIa tidligere) i gjeldende ESC-retningslinje for behandling av akutt ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI) og anses nå som et overlegen alternativ til bare metallstenter ( BMS). Bare metallstenter anses å være foreldet i henhold til gjeldende europeiske retningslinjer for hjerteinfarktrevaskularisering. Stenter med "ultratynne" stentstiver (stivtykkelse <70 μm) ser ut til å redusere risikoen for hjerteinfarkt (hjerteinfarkt; 20% lavere risiko; RR = 0.80; 95% KI 0.65-0.99) og stent trombose (RR = 0.97; 95% KI 0.77-1.22) sammenlignet med DES. Et legemiddelbelagt ballongkateter (DCB) kan vurderes i fremtiden som et alternativ til stentimplantasjon for stenose i små koronararterier (innsnevring av de små kranspulsårene): Det primære studiens endepunkt (hjertedødelighet, ikke-dødelig hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), målkarrevaskularisering) viste ingen relevant forskjell mellom ballong- og stentbehandling 12 måneder etter innledende behandling (7.5 versus 7, 3%). Implantasjon av koronarstenter i tilfelle veldig sterkt forkalkede plakk kan optimaliseres med kalsium fragmentering med intrakoronar litotripsy (IVL, intravaskulær litotripsy). Utvidelse etter stent ble dermed oppnådd hos nesten alle pasienter (99%). 30-dagers rate for hjertehendelser var 7.8%, med periprocedural hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) som sto for flertallet. Revaskularisering av arter som ikke er infarkt hos pasienter med STEMI og multivessel sykdom “kan vurderes.” Dermed blir ikke bare "skyldig" infarktarterie (skyldig lesjon), men også andre innsnevrede kranspulsårer (ikke skyldige kar) revaskularisert. Merk: Hos hjerteinfarkt pasienter med eksisterende koronar sykdom med flere fartøyer og kardiogen sjokk, bør revaskularisering i utgangspunktet bare fokusere på den "skyldige" infarktrelaterte koronarlesjonen (skyldig lesjon). Hvis flere kar blir behandlet, øker dødeligheten (dødeligheten). Merk: Strategien for manuell katetertrombespirasjon i STEMI har fått en nedgradering (klasse III-anbefaling (ingen fordel)).

Etter behandling

Etter koronar stentimplantasjon (innsetting av vaskulære stenter i kranspulsårene; bare metallstenter, BMS) og indikasjon for oral antikoagulasjon, dobbelt terapi av oral antikoagulasjon og et antiplatelet middel anbefales. I tilfeller av høy iskemisk risiko, acetylsalisylsyre (ASA) kan også vurderes i trippelterapi. I følge en randomisert studie kan dobbel antiblodplatebehandling forkortes til 3 måneder hos pasienter med høy risiko for blødning. Fortsettelse av terapi som monoterapi med Ticagrelor reduserte blødningshastigheten uten en økning i koronarhendelser (kombinasjon av død, hjerteinfarkt eller hjerneslag). (kombinasjon av død, hjerteinfarkt eller apopleksi) skjedde. Hos pasienter som er planlagt å motta PCI for NSTEMI, prasugrel bør foretrekkes fremfor Ticagrelor [Retningslinjer: ESC Guidelines, 2020]. Andre alternativer for medisinering og forholdsregler må diskuteres individuelt mellom pasient og lege. Grunnlaget for oppfølgingsbehandling bør være optimal reduksjon av koronar risikofaktorer (f.eks. røyking, blodtrykk, diabetes mellitus, kolesterol, triglyserider).

Potensielle komplikasjoner

  • Plakett Ruptur - En eksisterende stenose eller plakk i koronarene kan sprekke (rive) og deretter trombe (føre til okklusjon av perkutan koronar intervensjon. For å begrense omfanget av komplikasjonen, består behandlingen av øyeblikkelig stentimplantasjon i det briste stedet. Avhengig av risikoprofil og omfanget av komplikasjonen, er administrasjon av ekstra antikoagulantia (antikoagulant narkotika) er viktig.
  • Koronarspasme - Koronarspasme er en spontan sammentrekning av glatt muskulatur i koronarkarene (koronararteriene) som vanligvis kan oppstå under perkutan koronarintervensjon. Pasienter med koronarsykdom har økt risiko for koronarspasmer.
  • Disseksjon - en tåre i den indre karveggen med påfølgende blødning resulterer i separasjon av vegglagene i kranspulsåren.
  • Lukking av stenosen - Intervensjon medfører imidlertid også risikoen for å fullstendig lukke en innsnevring. Rask intervensjon er nødvendig for å korrigere akutt opphør av blodstrøm til fartøyet.
  • Stentfrakturer (brudd på vaskulære stenter; 12.3% i medikamenteluerende stenter (DES); i studien var dødelighet av alle årsaker (dødelighet av alle årsaker) og hjertedødelighet (hjerterelatert dødelighet) ikke signifikant forskjellig i gruppene med og uten stentbrudd).
  • stent trombose (akutt trombotisk okklusjon av en arterie i en implantert stent) - hos pasienter med medikamenteluerende stenter (DES; medikamenteluerende stenter / vaskulær broer), tidlig stent trombose i løpet av de neste 30 dagene etter perkutan koronar intervensjon er assosiert med en dødelighet (dødsrate) på 38, 5%. Merk: Bioresorberbar koronar stent trombose er referert til som stillas trombose.
  • Tromboembolisme - Under intervensjon, en eksisterende trombe (blodpropp) kan løsne seg og bli ført bort. Avhengig av plasseringen av tromben, er okklusjon ved tromboembolisme (okklusjon av en blodåre ved løsrevet trombe) kan påvirke forskjellige deler av blodtilførselen til hjertet.
  • Atrieflimmer (VHF), postoperativ (0.1%).

Ytterligere merknader

  • FITT-STEMI-prosjekt (ca. 20,000 XNUMX pasienter): hos pasienter med akutt hjerteinfarkt (STEMI), gjenåpning av det okkluderte karet ved hjertekateterisering innen 90 minutter etter innledende medisinsk kontakt ble vist å redusere dødeligheten (dødeligheten) med to tredjedeler sammenlignet med lengre tidsintervaller. Hos pasienter med gjenopplivet infarkt kan dødeligheten halveres
  • En studie undersøkte henholdsvis prosentandelen menn og kvinner som hadde vedvarende symptomer til tross for stentimplantasjon:
    • År 1: 16.3% av kvinnene og 10.5% av mennene.
    • 2. år: 17.2% mot 11.1

    De samlede frekvensene for kliniske hendelser for hjerteinfarkt, koronarrevaskularisering (gjenåpning av kar) og død var omtrent de samme (14, 8% versus 14, 2%).

  • KOMPLETT studie: forebyggende fullstendig koronar (koronararterie) reparasjon hos pasienter med STEMI reduserte frekvensen av reinfarkt (7.8% versus 10.5%) eller kardiovaskulær død (8.9% versus 16.7%) sammenlignet med gruppen der bare stenose vasokonstriksjon ble behandlet ; det var heller ingen økning i blødning og økt nyreskade (på grunn av kontrast administrasjon).
  • Ved permanent oral antikoagulasjon, bør flere komplikasjoner (+ 50%) forventes etter PCI. Langvarig dødelighet økte med 36% (sammenlignet med pasienter som ikke fikk oral antikoagulasjon).
  • Kirurgi etter stenting: gjeldende European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer anbefaler:
    • valgfri (planleggbar) kirurgi:
      • Bare metallstent: etter minst 4 uker.
      • Medikamenteluerende stent (DES): etter 6 måneder, bedre til og med 12 måneder etter perkutan koronar intervensjon (PCI).

    En studie basert på det danske pasientregisteret viste at utover den første måneden var det ikke noen forskjell i risiko sammenlignet med kirurgi utført 9 til 12 måneder etter PCI.

  • Biostenter (polymerstenter laget av melkesyre) er trukket ut av markedet igjen i 2017 på grunn av innbrudd av stentstillaset i det indre av fartøyet, på et tidspunkt da de ennå ikke har vokst helt inn i karveggen. Dette kan føre til påfølgende trombose eller hjerteinfarkt.
  • Merk: CHD-pasienter med koronarsykdom med 1 kar (stenosekvalitet> 70%) og stabil koronarsykdom fikk PCI eller placebo PCI etter randomisering. Følgende resultater kan demonstreres:
    • Treningstiden forbedret seg betydelig bare i PCI-gruppen (28.4 mot 11.8 sekunder)
    • Ingen relevant forskjell i økningen i treningstid ble påvist mellom PCI- og placebo-PCI-gruppene (og dette til tross for dokumentert markert forbedret koronar hemodynamikk, demonstrert ved FFR-bestemmelse)
  • EXCEL-studie: 5-årsdata viste at stent- og bypass-kirurgi var like gunstig hos pasientene som ble studert. Studiens primære endepunkt var et sammensetning av død fra alle årsaker, hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) og apopleksi (hjerneslag): endepunktutfallet etter 5 år var 22% mot 19, 2%, selv om dette ikke var statistisk signifikant. Imidlertid var dødeligheten av alle årsaker (dødsfall av alle årsaker) ved hardt sluttpunkt 5% (PCI) mot 13.0% (kirurgi).
  • I følge en metaanalyse har følgende pasientgrupper nytte av perkutan koronar intervensjon:
    • Dødelighet av alle årsaker (dødelighet av alle årsaker): pasienter med akutt koronarsyndrom uten ST-segmentet (NSTEACS) som mottok enten ytterligere invasiv terapi eller konservativ terapi, hadde fordeler betydelig: reduksjon i risiko for død etter PCI (RR 0.84; 95% KI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaskulær mortalitet (dødelighet fra kardiovaskulær sykdom): pasienter med STEMI og multivessel coronary disease som signifikant (RR 0.68; 95% KI 0.47-0.98; p = 0.04). 0.68% KI 95-0.47; p = 0.98).
    • Hjerteinfarkt (MI): pasienter med ustabil koronararteriesykdom (CAD hadde en signifikant 26% relativ risikoreduksjon med PCI (RR 0.74; 95% KI 0.62-0.90; p = 0.002); videre, STEMI-pasienter med multibarsykdom 0.66; 95% KI 0.54-0.80; p <0.001)
  • ISCHEMIA-studie: Hos pasienter med stabil koronarsykdom ble ingen reduksjon i kardiovaskulære hendelser demonstrert av en ekstra strategi for invasiv koronar angiografi pluss revaskularisering av hjertekateterisering (eller bypass-kirurgi, om nødvendig): Etter en median oppfølgingsvarighet på 3.3 år var frekvensene for det primære endepunktet ikke signifikant forskjellige ved 13.3% (invasiv strategi) og 15.5% (optimal medisinsk behandling) (fare-forhold HR] 0.93; 95% konfidensintervall [CI] 0.80-1.08). Det primære sammensatte endepunktet ble definert som følger: kardiovaskulær død, ikke-dødelig hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), gjenoppliving etter hjerteinfarkt, innleggelser på sykehus for ustabil angina (til stede når symptomene økte i intensitet eller varighet sammenlignet med tidligere anginaanfall), eller hjertesvikt (hjerteinsuffisiens).