Hemokromatose: Symptomer og behandling

Kort overblikk

  • Hva er hemokromatose? Sykdom der for mye jern er lagret i kroppen (jernlagringssykdom).
  • Årsaker: Primærformen er basert på genmutasjoner i proteiner som regulerer jernmetabolismen. Sekundær hemokromatose er basert på andre sykdommer (medfødt eller ervervet) eller på overdreven jerninntak (spesielt som infusjon).
  • Symptomer: f.eks alvorlig tretthet, irritabilitet, redusert seksuell lyst, kramper i øvre del av magen, leddsmerter
  • Senfølger: diabetes mellitus, leverskade, brun misfarging av huden, alvorlige leddproblemer og hjerteskader, impotens, manglende menstruasjon.
  • Behandling: blodsletting eller erytrocytaferese, medisiner (jernchelatorer), organtransplantasjon om nødvendig, unngåelse av jernrik mat (som innmat), ingen alkohol hvis mulig.
  • Prognose: Normal forventet levealder med tidlig behandling. Hvis senskader allerede eksisterer, forverres prognosen.

Hemokromatose: Definisjon

Avhengig av opprinnelsen, skiller leger:

  • primær hemokromatose: Den er genetisk bestemt og dermed medfødt (også kalt arvelig hemokromatose).
  • sekundær hemokromatose: Det er ervervet på grunn av en annen sykdom.

Hemosiderose

Hemosiderose er begrepet som brukes for å beskrive økt jernavsetning i kroppen som følge av økt jernkonsentrasjon i blodet. Begrepet brukes noen ganger som et synonym for hemokromatose eller regnes som en slags forløper for det. Det er avledet fra hemosiderin - et jernholdig proteinkompleks: jern kan lagres i kroppen i form av hemosiderin, først og fremst i spesielle immunceller kalt makrofager.

Hemosiderose trenger ikke alltid å påvirke hele kroppen – det kan også forekomme kun lokalt, for eksempel på underbenene.

Frekvens

Totalt sett er hemokromatose funnet hos én til fem av hver 1,000 personer. De første tegnene på hemokromatose kan påvises hos menn mellom 20 og 40 år og hos kvinner vanligvis etter overgangsalderen.

Sykdommen er ansvarlig for opptil to prosent av nye tilfeller av diabetes mellitus og for opptil 15 prosent av alle levercirrhose (krympende lever).

Hemokromatose: Symptomer

Hvis hemokromatose ikke behandles tidlig, opptrer vanligvis de første tydelige symptomene på jernoverskudd mellom 40 og 60 år, og ofte tidligere hos menn enn hos kvinner: Diabetes mellitus, leverskade og brunfarging av huden (hyperpigmentering, bronsediabetes). Men hjerteproblemer, leddskader og hormonforstyrrelser er også blant de viktige hemokromatosesymptomene. Dette er imidlertid sene symptomer. De har blitt sjeldnere i mellomtiden fordi hemokromatose nå vanligvis oppdages tidligere.

Hemokromatose symptomer på et øyeblikk

I de tidlige stadiene av jernlagringssykdom oppstår symptomer som primært er uspesifikke. Disse inkluderer:

  • alvorlig tretthet
  • irritabilitet, depressiv stemning
  • mottakelighet for infeksjoner
  • redusert seksuell lyst (libido)
  • endring i lengde og intensitet av menstruasjonsblødninger
  • gråbrun misfarging av huden, økt dannelse av røde flekker
  • hårtap eller for tidlig gråning av håret
  • kramper i øvre del av magen
  • brystsmerter (spesielt på høyre side av kroppen)
  • kortpustethet
  • uregelmessig hjerterytme
  • leddsmerter (spesielt i knær, hofter og fingre)

Symptomer og seneffekter i detalj

Leddene

Hvordan leddsmerter utvikler seg ved jernlagringssykdom er fortsatt uklart.

Liver

Leveren er et av de viktigste lagringsstedene for jern og det første organet som nås av blodet etter å ha passert gjennom tarmen (hvor jern absorberes). Jernoverskudd over lang tid fører til bindevevsremodellering av leveren (leverfibrose) og deretter til tap av levervev (cirrhose). De typiske symptomene på dette er:

  • Tap av ytelse
  • Nedsatt matlyst
  • Følelse av fylde
  • vekttap
  • i sene stadier: gulfarging av hud og øyne (gulsott), karedderkopper (edderkopp nevi), rødhet og kløe

I omtrent 30 prosent av hemokromatosetilfellene med levercirrhose, utvikles en ondartet levertumor (leverkarsinom, hepatocellulært karsinom). Dermed økes risikoen for leverkreft 100 ganger ved hemokromatose. Andre leversykdommer som leverbetennelse (hepatitt) kan øke progresjonen av leverskade.

Skin

pancreas

Bukspyttkjertelen er også stresset av overflødig jern i hemokromatose. Til å begynne med reagerer ikke kroppscellene lenger på det blodsukkersenkende bukspyttkjertelhormonet insulin (insulinresistens). Senere blir de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen så skadet av jernet at de ikke lenger kan produsere nok insulin. Som et resultat utvikler diabetes mellitus.

Hjerte

Hjerteskader er en vanlig dødsårsak hos unge hemokromatosepasienter. Jernavleiringer i hjertet fører til muskelskade (kardiomyopati) og hjertearytmier. Dette kan resultere i hjertesvikt og svakhet med risiko for liv. Hvis hjertemuskelskade oppstår som en del av hemokromatose, kan transplantasjon være nødvendig.

Endokrine system

Jernmetabolisme

Kroppen trenger jern for produksjon av røde blodceller (erytrocytter) og for celleoverlevelse og vekst. I større mengder er imidlertid tungmetallet giftig. Av denne grunn må kroppen kontrollere jernbalansen etter behov og holde absorpsjon og utskillelse i likevekt – slik at verken jernmangel eller jernoverbelastning oppstår.

Kroppen trenger 25 milligram jern per dag. Det meste av dette kommer fra nedbrytning av gamle røde blodlegemer. Resten av kravet dekkes av jernrik mat. Friske mennesker absorberer omtrent ti prosent av jernet i maten i tarmen (omtrent 1 til 2 milligram per dag). Ved genetisk hemokromatose absorberes derimot opptil 20 prosent av kostens jern.

Absorpsjon og lagring av jern

Hoveddelen av kroppens jern lagres i de røde blodcellene (hemoglobin), leveren og immuncellene (retikuloendotelsystemet) – for eksempel i form av ferritin (et jern-proteinkompleks), som kan påvises i blodet. Normalt lagrer kroppen ett til fire gram jern - ved hemokromatose, derimot, mer enn dobbelt så mye.

Hemokromatose: Årsaker og risikofaktorer

Oftest er overskudd av jern medfødt (primær hemokromatose). Mindre vanlig er den ervervede (sekundære) formen for jernlagringssykdom.

Medfødt (primær) hemokromatose

HFE-proteinet binder seg antagelig til docking-stedene (reseptorene) til transferrin på overflaten av cellene og blokkerer dem. Transportproteinet for jern kan da ikke lenger binde seg til sin reseptor. Dette fremmer frigjøringen av hepcidin. Dette proteinet hemmer igjen jernabsorpsjonen fra tarmen.

På grunn av genmutasjonen i type 1 primær hemokromatose, er HFE-proteinet fraværende eller tilstede i utilstrekkelige mengder. Som et resultat mangler hepcidin som en bremse på jernabsorpsjonen. Som et resultat blir for mye jern absorbert i tarmen.

Transportproteinet transferrin i blodet kan ikke lenger transportere den økte mengden jern, og cellene kan ikke lenger lagre overflødig jern i stabil form. Ustabilt jern bygges opp i blodet og skader kroppens celler. Dette gir en stor belastning på de berørte organene og kan føre til alvorlige komplikasjoner. Imidlertid tar det vanligvis tiår før slike organskader oppstår.

Ervervet (sekundær) hemokromatose

Andre mulige årsaker til sekundær hemokromatose er en misdannelse av det røde blodpigmentet (thalassemi) og unormal deformerbarhet av de røde blodcellene (sigdcelleanemi). Begge er genetiske lidelser.

Ervervede sykdommer som kan forårsake hemokromatose inkluderer myelodysplastisk syndrom (MDS; en forstyrrelse av bloddannelse i benmargen) og myelofibrose (remodellering av bindevev av benmargen). Begge sykdommene har det til felles at omsetningen av (røde) blodceller og dermed også av jern økes betydelig.

Hemokromatose: undersøkelser og diagnose

Tar sykehistorien din

For å avklare en mulig hemokromatose vil legen din først ta sykehistorien din (anamnese). Under intervjuet vil han blant annet stille deg følgende spørsmål:

  • Var tidligere blodprøver unormale?
  • Er det noen kjente jernlagringssykdommer i familien din?
  • Lider du av leddplager eller tretthet?
  • Har du mage- eller hjerteplager?

Fysisk undersøkelse

Under den fysiske undersøkelsen vil legen din være spesielt oppmerksom på tegn på hjerte- og leverskade, samt økt pigmentering av huden (bronsert diabetes). Leddsmerter i pekefinger og langfinger er også typisk for hemokromatose.

Blodprøver

Svært viktig for diagnostisering av en jernlagringssykdom er blodverdier som tillater en uttalelse om jernbalansen (jernverdiene). I tillegg kan ulike hormonverdier være informative.

Jernverdier

  • Jernnivå: Hvis det er for mye jern i blodet, blir mistanken om hemokromatose sterkere. Men selv med normale jernnivåer kan jernlagringssykdom ikke utelukkes med sikkerhet.
  • Ferritin: Lave verdier signaliserer jernmangel, økte verdier et forstørret jernlager – men ikke alltid, fordi det er andre årsaker til høy ferritinverdi: farlige som kreft og mindre farlige som betennelser. Faktisk er de sistnevnte ofte årsaken til forhøyet ferritin. Ferritinverdien kan derfor ikke evalueres dersom inflammatoriske parametere (som CRP) samtidig er forhøyede.
  • Transferrinmetning: Dette indikerer hvor mye av det eksisterende transferrinet (det viktigste transportproteinet for jern) som er lastet med tungmetallet. Hvis metningen overstiger 45 prosent, er det mistanke om hemokromatose. Er metningen mer enn 60 prosent, er mistanken til og med veldig sterk. Normal metning utelukker nesten hemokromatose.

Dersom en pasient har både forhøyet ferritinkonsentrasjon og høy transferrinmetning, mistenkes jernlagringssykdom. Pasienten har for mye jern i blodet, for å si det sånn. For å bekrefte mistanken bør en hemokromatose genetisk test utføres (se nedenfor).

Hormonnivåer

Ved initial diagnose eller indikasjoner på forstyrrelser i det endokrine systemet, bør passende tester utføres. For eksempel, hvis legen mistenker nedsatt skjoldbruskfunksjon, vil han eller hun bestemme skjoldbruskkjertelhormonene i blodet. Tilsvarende, hvis det er mistanke om hypofunksjon av kjønnskjertlene eller binyrebarken, vil tilsvarende hormoner også bli målt.

Genetisk test

  • HFE-mutasjon på begge genkopier: Pasientene er homozygote bærere av genmutasjonen. Diagnosen hemokromatose er dermed bekreftet, slik at fjerning av en vevsprøve fra leveren (leverbiopsi) kan unnlates.
  • HFE-mutasjon på kun én genkopi: Pasientene er heterozygote bærere og vanligvis friske. De bør imidlertid ha regelmessige kontroller. Hvis symptomer på hemokromatose eller leverskade utvikles, er enten en leverbiopsi eller ytterligere genetisk testing tilrådelig. Hvis biopsien viser tegn på jernlagringssykdom, kan det søkes etter andre kjente mutasjoner i jernmetabolismen (dvs. annen type genetisk hemokromatose).

Ved genetiske former for hemokromatose bør familiemedlemmer også screenes for hemokromatose.

Leverundersøkelser

Jerninnholdet i leveren kan uttrykkes som leverjernkonsentrasjon eller leverjernindeks. Sistnevnte oppnås ved å dele jernkonsentrasjonen i leveren på pasientens alder.

I dag kan biopsi erstattes av moderne tekniske prosedyrer som ikke krever fjerning av vev. Disse inkluderer:

  • Leversusceptometri: denne undersøkelsesmetoden drar fordel av de magnetiske egenskapene til jern. Imidlertid er prosedyren svært kostbar og brukes sjelden.
  • Magnetisk resonanstomografi (MRI) av leveren: MR (også kalt magnetisk resonanstomografi) kan også brukes til å estimere jerninnholdet i leveren, men kun i sene stadier av sykdommen.

Hjertefunksjon og jern

Skader på hjertemuskelen og hjertearytmier som kan føre til hjertesvikt er en mulig dødsårsak ved hemokromatose. Hjertefunksjonen bør derfor kontrolleres ved hjerteultralyd (ekkokardiografi) og måling av hjerteelektrisk aktivitet (EKG). MR lar legen vurdere jerninnholdet (hjertejern) og hjertets tilstand.

Hemokromatose: Behandling

Overskuddet av jern i kroppen blir farlig hvis det ikke behandles. Derfor er målet med hemokromatoseterapi å redusere kroppens jernbelastning og dermed forhindre progresjon av hemokromatose. Følgende terapier er tilgjengelige for dette formålet:

  • Bloddannelse eller erytrocytaferese
  • Jernchelatorer

Et tilpasset kosthold kan også hjelpe mot jernoverskudd.

I fremskreden tilstand av hemokromatose kan alvorlig organskade også nødvendiggjøre organtransplantasjon.

Blodslettingsterapi

Ved symptomatisk hemokromatose er det omtrent 10 til 30 gram jern i kroppen. For å bringe jernlagrene tilbake til det normale (opptil fire gram jern), er det derfor nødvendig med 40 til 120 flebotomier over en periode på ett til to år:

  • I utgangspunktet utføres flebotomi en eller to ganger i uken. Blodkonsentrasjoner av ferritin og det røde blodpigmentet (hemoglobin) måles regelmessig for å overvåke fremgang. En lav hemoglobinverdi indikerer anemi. I så fall kan det hende at behandlingen må avbrytes.
  • Når ferritinkonsentrasjonen i blodet har normalisert seg, er fire til seks flebotomier per år tilstrekkelig.

Hvis familiemedlemmer til en pasient med genetisk hemokromatose har forhøyede ferritinnivåer, kan de gis forebyggende flebotomibehandling.

Erytrocytaferese

Denne prosedyren brukes blant annet for pasienter med anemi på grunn av røde blodlegemedefekter. Sammenlignet med flebotomi tillater erytrocytaferese at flere røde blodlegemer samles inn per behandlingsavtale, slik at pasienter trenger å komme inn for behandling sjeldnere.

Jernchelatorer

Medikamentell behandling for hemokromatose er utviklet for å øke jernutskillelsen via urin og avføring. Dette oppnås med såkalte chelateringsmidler eller chelatorer. er stoffer som binder jern og skilles ut med det. Tidligere ble den aktive ingrediensen deferoksamin administrert som en kontinuerlig infusjon. I dag tas den aktive ingrediensen deferasirox daglig som en tablett.

Intensivert behandling

Hvis behandling med jernkelatorer ikke responderer tilstrekkelig, alvorlig hjerteskade eksisterer, eller rask eliminering av jern er nødvendig av andre årsaker, kan medikamentell behandling intensiveres. Slik intensiv behandling bør utføres i spesialiserte sentre. Chelateringsmidlene administreres deretter kontinuerlig under huden eller i venen i 24 timer. Lengre intensiv administrering via denne ruten er også mulig.

Risiko og bivirkninger

Fordelene og risikoene ved behandling med chelateringsmidler bør alltid veies nøye opp. Virkestoffene er mistenkt for å hemme vekst hos barn.

Hos voksne er gastrointestinale plager, hudutslett og en økning i leverenzymkonsentrasjoner i blodet typiske bivirkninger av jernkelatorer. Indre øre og synsforstyrrelser, feber, hodepine og leddplager kan også forekomme.

Gravide kvinner med hemokromatose bør søke råd fra spesialiserte sentre.

Hemokromatose: Diett

En streng diett med lavt jernhold er svært vanskelig å følge og er heller ikke særlig effektiv. Av denne grunn anbefales ingen spesifikk hemokromatosediett.

Det er imidlertid lurt å unngå jernrik mat som innmat. Det skal også bemerkes at kaffe og te kan redusere jernopptaket, mens mer jern tas opp i tarmen gjennom inntak av alkohol. Røde viner kan også være rike på jern. Derfor bør berørte personer unngå alkohol så mye som mulig.

Det anbefales ikke å ta vitamintilskudd.

Den beste drikken å drikke til måltider er svart te for å redusere jernopptaket fra maten.

Organtransplantasjon

Hemokromatose: sykdomsforløp og prognose

Hvis hemokromatose oppdages og behandles tidlig – før senkomplikasjoner som levercirrhose, kardiomyopati eller diabetes mellitus oppstår – har berørte individer normal forventet levealder.

Prognosen er betydelig dårligere dersom hemokromatose oppdages sent eller ikke behandles. Dessuten, hvis anemi nødvendiggjør hyppige blodoverføringer, kan jernoverskudd utvikle seg raskere. Mest fryktet er alvorlig hjerteskade, som kan føre til (plutselig) hjertesvikt med døden til følge. Regelmessig overvåking av organfunksjoner, spesielt hjerte og lever, er derfor helt avgjørende.