Hva er triage?
Begrepet triage kommer fra fransk og betyr "siling" eller "sortering". Det er nettopp dette triage i medisin handler om: fagpersoner (f.eks. ambulansepersonell, leger) "triagerer" skadde eller syke mennesker og sjekker hvem som trenger øyeblikkelig hjelp og hvem som ikke gjør det.
De vurderer også hvem som mest sannsynlig vil ha nytte av behandling og hvem som har størst sannsynlighet for å overleve. Triage er spesielt relevant og nødvendig når medisinsk behandlingstilbud er begrenset. Målet er å redde så mange liv som mulig til tross for knapphet på ressurser.
Triageprinsippet ble introdusert av hærkirurgen Dominique-Jean Larrey på slagmarkene på 18-tallet. I dag bruker leger og ambulansepersonell det først og fremst i akuttmedisin og i tilfelle en katastrofe. Men med tanke på en mulig intensivkollaps i koronaviruspandemien, kan triageprinsippet også bli nødvendig på sykehus.
Triage i korona-pandemien
Etter hvert som antallet infeksjoner øker, øker også forekomsten av alvorlig Covid-19. Det gjør at spesielt intensivsenger til tider blir knappe. Hvis flere pasienter da trengte slike senger enn det som var tilgjengelig, ville legene måtte «triagere» – det vil si velge hvem de kan og ikke kan behandle på intensiven.
Leger bruker bare triage når alle alternativer er uttømt. For dette formål har den tyske tverrfaglige foreningen for intensiv- og akuttmedisin (DIVI) utarbeidet en anbefaling spesielt for Covid-19-pandemien. Målet er å forhindre dødsfall som følge av mangel på ressurser.
Hvordan fungerer triage på sykehus?
Klinisk triage er først og fremst opptatt av én ting: sjansene for å bli frisk for alvorlig syke pasienter. Ideelt sett er omfattende informasjon om de enkelte pasientene tilgjengelig for å gjøre en best mulig vurdering. Dette inkluderer
- Generell tilstand, skrøpelighet (f.eks. ved bruk av Clinical Frailty Scale)
- andre eksisterende sykdommer (komorbiditeter) som begrenser utsiktene til suksess
- Gjeldende laboratorieverdier
- Tilstand til organfunksjoner (f.eks. respirasjonsaktivitet, lever- og nyrefunksjon, kardiovaskulær ytelse, funksjon av sentralnervesystemet)
- Tidligere sykdomsforløp
- Respons på tidligere terapi
Aktuelle erfaringer og funn er også innarbeidet i vurderingen, for eksempel om sykdomsforløp i enkelte situasjoner. Dette betyr også at de ansvarlige spesialistene stadig tar nye triagebeslutninger. De justerer vedtak som allerede er tatt om nødvendig, for eksempel hvis nye behandlingstilbud oppstår.
Prinsippet om likebehandling i triage
Selvskyld eller vaksinasjonsstatus bør heller ikke spille noen rolle. I dagens situasjon betyr dette at vaksinerte pasienter ikke foretrekkes fremfor uvaksinerte pasienter. I tillegg vurderer behandlingsteamet alltid alle alvorlig syke pasienter. Under koronaviruspandemien foregår triage derfor ikke bare for Covid-19-pasienter.
Hva sier den føderale konstitusjonelle domstolen?
Den 28. desember 2021 avgjorde den føderale konstitusjonelle domstolen at lovgiveren må ta konkrete forholdsregler for å beskytte mennesker med funksjonshemminger i tilfelle en pandemi-relatert triage. Flere personer med nedsatt funksjonsevne og allerede eksisterende forhold hadde anlagt søksmål.
Deres bekymring var at leger for tidlig kunne ekskludere personer med funksjonshemminger og underliggende sykdommer fra intensiv medisinsk behandling fordi de stereotypt kunne anta lavere sjanser for å lykkes for å bli frisk. Ifølge retten vil de gjeldende DIVI-anbefalingene ikke eliminere en slik risiko. Videre er disse ikke juridisk bindende.
Den påkrevde lovreguleringen skal sikre at leger tar avgjørelser utelukkende basert på nåværende og kortsiktig sannsynlighet for overlevelse – uavhengig av forventet langsiktig levetid. Handikapforbund, leger og politikere ønsket vedtaket velkommen. DIVI kunngjorde at de ville klargjøre gjeldende anbefalinger.
Pasientens ønsker spiller også en rolle i triage. Dersom en pasient ikke ønsker intensiv medisinsk behandling, vil de ikke få intensivmedisinsk behandling. Dette gjelder også dersom pasienten ville ha større sjanse for å overleve enn andre.
Dersom pasienten ikke lenger er i stand til å uttrykke sine ønsker i denne forbindelse, faller legene tilbake på livstestamenter eller erklæringer fra pårørende.
Seponering av intensivbehandling
Triagering skjer ikke bare blant pasienter som kommer akutt til sykehuset. Det inkluderer også de som allerede får intensivbehandling. Leger kan da bestemme seg for å avbryte intensivbehandling (f.eks. ventilasjon) for en person.
En slik beslutning er spesielt vanskelig fra et etisk synspunkt; det er foreløpig ingen lovkrav. Avgjørelsen ligger hos de behandlende legene. Spesielt vurderer de pasientens tidligere forløp og nåværende tilstand.
De tar for seg spørsmål som: Fungerer leveren og nyrene fortsatt tilstrekkelig eller svikter deres funksjoner? Hvor stabil er pust og sirkulasjon? Hvor sannsynlig er det at den nåværende terapien fortsatt vil være vellykket?
Hvem tar triagebeslutningen på sykehus?
Triage er alltid basert på flerøye-prinsippet. I henhold til anbefalingene fra DIVI er eksperter fra ulike disipliner involvert:
- Om mulig en erfaren representant for pleiepersonalet
- Andre spesialistrepresentanter (f.eks. kliniske etikere)
Denne prosedyren tar derfor hensyn til flere perspektiver. Dette skal sikre at avgjørelsen er rettferdig og velbegrunnet. Det tar også presset fra den enkelte beslutningstaker, for hvem prosessen representerer en enorm emosjonell og moralsk utfordring.
Tiltak for å unngå triage på sykehus
Sykehus iverksetter ulike tiltak i forkant for å avlaste trykket på intensivavdelinger og dermed unngå triagesituasjoner.
Utsettelse av ikke-hastende behandlinger i triage
Sykehus utsetter behandlinger som ikke er absolutt nødvendige. Dette er også en form for triage. Forutsetningen er at forsinkelsen ikke forverrer prognosen, forårsaker uopprettelig helseskade eller fremmer for tidlig død.
I tragiske tilfeller kan imidlertid en forsinkelse få alvorlige konsekvenser. For eksempel kan kreftceller metastasere i mellomtiden hvis kreftoperasjonen er forsinket, eller et svulmende kar (aneurisme) kan briste uventet.
Overføring av pasienter på grunn av forestående triage
Slike overføringer påvirker ikke bare Covid-19-pasienter, men også alle andre intensivpasienter.
Det ansvarlige medisinske personalet prøver alltid å bygge bro over vanskelige situasjoner så godt de kan. Ved behov ivaretar leger og sykepleiere også alvorlig syke pasienter utenfor intensivavdelinger så langt og så lenge som mulig.
Innledende vurdering: Hva betyr triage i akuttmottaket?
En viss mengde "triage" er normen på akuttmottak på sykehus. Her er det som regel mye å gjøre, så situasjonen kan fort bli uoversiktlig. Det er da viktig å raskt og pålitelig klassifisere de som søker hjelp og deres helseproblemer. Denne innledende vurderingen utføres vanligvis av erfarent pleiepersonell.
I motsetning til fastlegen følger ikke akuttpoliklinikken ankomstrekkefølgen. I stedet bestemmer spesialistene der hvem som skal behandles umiddelbart og hvem som kan vente. Ved alvorlige nødstilfeller gir den aktuelle kontrollsentralen beskjed til legevakten før pasienten kommer.
Viktig: Triage i akuttmottaket handler ikke først og fremst om knappe ressurser. Disse er vanligvis tilstrekkelig tilgjengelige. Det handler snarere om hvem som mottar disse ressursene først.
- Kategori rød: Umiddelbar behandling! Alle pågående underordnede aktiviteter avbrytes. Eksempler: livstruende blodtap, pustestans
- Kategori Oransje: Svært akutt behandling! Det bør begynne innen 10 minutter.
- Kategori gul: Hastebehandling – innen 30 minutter etter at pasienten ankommer.
- Grønn kategori: Normal. Tiden til behandling er ideelt sett mindre enn 90 minutter.
- Blå kategori: Haster ikke. I dette tilfellet kan behandling lett skje andre steder, f.eks. hos fastlegen.
I tillegg til MTS er det andre triageprosedyrer som Emergency Severity Index.
Triage i tilfelle en katastrofe
Triage brukes også ved katastrofer og større ulykker, for eksempel etter en jernbaneulykke med mange ofre. Her klassifiserer nød- og redningsarbeidere ofrene etter hvor alvorlig skadet de er. De sjekker vitale tegn som bevissthet, pust og puls hos den skadde.
Den mest erfarne redningsmannen på stedet, vanligvis en spesialutdannet legevakt, deler raskt inn de skadde i fire visuelle kategorier (SC). Han noterer den respektive kategorien på hver pasient med fargekodede tagger:
- SK1 – livstruende skade – rød
- SK2 – alvorlig skadet – gul
- SC3 – lettere skadet – grønn
- SC4 – ingen sjanse for å overleve – blå (brukes hvis ressursene er svært begrensede, ellers SC1)
Livstruende skader med mulighet for å overleve har alltid prioritet. Redningsarbeidere frakter dem først for videre behandling. De blir fulgt av de alvorlig skadde og deretter de lettere skadde.
Nødetatene skal også fatte vedtak avhengig av situasjonen. For eksempel er det mer sannsynlig at de behandler personer med sterke smerter og liten sjanse for å overleve enn de med mindre skader.
Hva skjer med pasienter som ikke får behandling?
Triage gjør også at legevakt, leger og sykepleiere ikke alltid klarer å behandle alle pasienter fullt ut. Likevel gjør de alt de kan for å fortsette å ta vare på vedkommende så godt de kan.
Omsorgen er da rettet mot å lindre symptomene best mulig og profesjonelt følge en eventuell dødsprosess.
Ulike tiltak er tilgjengelige for dette formålet:
- Oksygenadministrasjon og ikke-invasiv ventilasjon lindrer pustebesvær
- Medisinering: opioider lindrer pustebesvær, benzodiazepiner hjelper mot angst og panikk, antikolinergika er effektive for raslende pust, antipsykotika gis mot delirium (vrangforestillinger).
- Pastoral støtte
