Kort overblikk
- Hva er neuromyelitt optica (NMO)? En sjelden sykdom med for det meste episodisk betennelse i sentralnervesystemet, spesielt i synsnerven, ryggmargen og hjernestammen. I dag snakker medisin om neuromyelitt optica spectrum disorders (NMOSD) og refererer dermed til nært beslektede kliniske bilder.
- Symptomer: betennelse i synsnerven med nedsatt syn og til og med blindhet; betennelse i ryggmargen med sensoriske forstyrrelser, smerte, muskelsvakhet, lammelse og til og med paraplegi; andre mulige symptomer inkluderer vedvarende hikke, kvalme, oppkast, etc.
- Diagnose: Sykehistorie, MR-avbildning, blod- og cerebrospinalvæskeprøver, antistofftester, ytterligere tester for å utelukke andre sykdommer (som multippel sklerose) om nødvendig.
- Behandling: Tilbakefallsbehandling med kortison og/eller «blodvask»; langtidsbehandling for å forhindre ytterligere tilbakefall (f.eks. med kunstig produserte antistoffer som eculizumab og rituximab eller immundempende midler som azatioprin). Behandling av symptomer.
- Prognose og forventet levealder: Gjentatte, noen ganger alvorlige tilbakefall, som pasientene vanligvis ikke blir helt friske fra. Dette kan fort føre til varige funksjonshemminger. Hvis ubehandlet, dør opptil 30 prosent av pasientene i løpet av de første fem årene.
Hva er neuromyelitt optica (NMO)?
I tillegg til den lenge kjente NMO, finnes det andre former eller en rekke svært like sykdommer. I dag oppsummerer leger dem under begrepet neuromyelitt optica spectrum disorder (NMOSD):
I alle tilfeller dreier det seg om autoimmunmedierte betennelser i sentralnervesystemet med stort sett tilbakefallsforløp. Synsnerven, ryggmargen og hjernestammen er spesielt påvirket. Betennelsen der gir nevrologiske symptomer som ofte fører til alvorlige fysiske funksjonshemninger.
Du kan finne ut mer om likhetene og forskjellene mellom NMOSD og MS her.
Hvem lider av NMOSD?
Personer med neuromyelitt optica spektrum lidelser lider ofte også av andre autoimmune sykdommer. Disse inkluderer for eksempel en hjernesykdom assosiert med autoimmun tyreoiditt, Sjögrens syndrom og myasthenia gravis.
Prognose og forventet levetid
Neuromyelitt optica spectrum lidelser er kroniske sykdommer og kan ennå ikke kureres. Det er generelt viktig å starte behandlingen så tidlig som mulig i alle faser av sykdommen. På den ene siden gjør dette det lettere å håndtere de ofte alvorlige tilbakefallene. På den annen side kan risikoen for ytterligere tilbakefall reduseres.
NMOSD kan også påvirke forventet levealder: Hvis sykdommen forblir udiagnostisert eller ubehandlet, dør opptil 30 prosent av de berørte av respirasjonssvikt (som følge av ryggmargsbetennelsen) innen de første fem årene etter sykdomsutbruddet.
Neuromyelitt optica (NMO): Symptomer
Neuromyelitt optica spectrum disorders (NMOSD) kan forårsake symptomer som synsforstyrrelser, muskelsvakhet, lammelser, føleforstyrrelser i huden, inkontinens, hikke eller kvalme og oppkast.
De nøyaktige symptomene avhenger av hvilke områder av sentralnervesystemet som er betent.
Ryggmargsbetennelse (myelitt): Sanseforstyrrelser, muskelsvakhet og lammelser opp til paraplegi er konsekvenser av NMOSD i ryggmargen. Pasienter har ofte også skytesmerter (nervesmerter) og kan kanskje ikke holde på urinen og avføringen.
Area postrema syndrom: Noen ganger blir deler av hjernen også betent ved neuromyelitt optica spectrum sykdom – for eksempel området postrema på baksiden av hjernestammen. Dette gjenspeiles i episoder med uforklarlige hikke eller kvalme og oppkast.
Diencephalic syndrom: Det viser seg med plutselige søvnanfall (narkolepsi), forstyrrelser i kroppstemperaturregulering og/eller hypofunksjon av hypofysen.
Cerebralt syndrom: Hos noen NMOSD-pasienter blir nervevev i hjernehalvdelene betent. Dette kan vise seg med ufullstendig lammelse (pareser), taleforstyrrelser, hodepine og epileptiske anfall.
For det meste relapsing-remitting kurs
Symptomene på neuromyelitt optica spectrum disorder beskrevet ovenfor kan være mer eller mindre alvorlige og forekommer vanligvis i episoder. Det andre tilbakefallet skjer i gjennomsnitt åtte til tolv måneder etter det første; tidsintervallet kan imidlertid også være år.
Tilbakefallene av NMOSD er betydelig mer aggressive enn de av multippel sklerose. Selv etter de første tilbakefallene kan de som rammes lide av varige alvorlige funksjonshemninger (f.eks. blindhet, lammelser).
Det er sjelden at NMOSD-pasienter ikke har flere tilbakefall etter det første. Leger snakker da om en monofasisk neuromyelitt opticaspektrumsykdom.
NMOSD er utelukket dersom sykdommen fortsetter å forverres uten tilbakefall. Slike forløp er kjent fra multippel sklerose, men er i beste fall isolerte tilfeller av NMOSD.
Neuromyelitt optica: årsaker
Ved neuromyelitt optica spectrum sykdommer er dette antistoffer av immunglobulin G-typen som er rettet mot aquaporin-4 (AQP-4). Dette er et protein som fungerer som en vannkanal i membranen til visse celler – først og fremst i synsnerven og ryggmargen, men også i hjernestammen og andre regioner.
Som et resultat sprer betennelsen seg rundt de berørte cellene: De beskyttende slirene (myelinskjeder) til nervefibre blir ødelagt (demyelinisering) og nerveprosesser (aksoner) blir direkte skadet.
Antistoffer mot AQP-4 kan påvises hos de fleste, men ikke alle pasienter. Hvis visse kriterier er oppfylt, kan leger fortsatt diagnostisere NMOSD (se nedenfor).
Neuromyelitt optica: undersøkelser og diagnose
Har du symptomer som tyder på nerveskade, er spesialist i sykdommer i nervesystemet den rette å konsultere. Han eller hun vil først spørre om de eksakte symptomene og tidligere sykehistorie (anamnese).
Imaging
Ved hjelp av MR (magnetisk resonansavbildning eller magnetisk resonansavbildning), tar legen bilder av hjernen (inkludert synsnerven) og ryggmargen. Pasienter får vanligvis også kontrastmiddel. Dette gjør at legen bedre kan gjenkjenne patologiske forandringer (f.eks. flekker som virker lyse på grunn av kontrastmidlet, noe som kan tyde på betennelse).
Ved NMOSD-relatert betennelse kan det berørte området av ryggmargen strekke seg langsgående over tre eller flere ryggvirvelkroppssegmenter (virvellegemene/beina omgir ryggmargen og fungerer derfor som en slags linjal for skade på ryggmargen ). Legene snakker da om "langsgående omfattende transversell myelitt" (les mer om dette i artikkelen Transversell myelitt).
Undersøkelser av blod og cerebrospinalvæske
En undersøkelse av cerebrospinalvæsken (CSF-diagnostikk) under en NMOSD-episode viser ofte økt celletall. Imidlertid kan slik pleocytose også ha mange andre årsaker.
Ved NMOSD kan visse proteinmønstre (såkalte oligoklonale bånd) sjelden eller bare midlertidig oppdages i cerebrospinalvæsken – i motsetning til for eksempel multippel sklerose, hvor slike proteinmønstre nesten alltid er tilstede. Oligoklonale bånd er heller ikke uvanlig ved andre kroniske inflammatoriske sykdommer i sentralnervesystemet.
Antistofftesting
Aquaporin-4-antistoffer finnes hos svært mange personer med NMOSD (rundt 80 prosent). Imidlertid er det også personer som ikke har AQP-4-antistoffer, men som fortsatt har neuromyelitt optica spectrum disorder.
Hvis en innledende test for AQP-4-antistoffer er negativ og leger fortsatt mistenker NMOSD, gjentar de vanligvis testen. AQP-4-antistoffene letes deretter etter i et annet laboratorium og/eller med en annen testprosedyre og/eller på et annet tidspunkt.
Som en del av NMOSD-avklaringen har leger alltid antinukleære antistoffer (ANA) bestemt i blodet. Disse autoantistoffene forekommer i ulike autoimmune sykdommer, som for eksempel bindevevet (kollagenoser). På den ene siden er de en mulig alternativ diagnose (differensialdiagnose) for NMOSD. På den annen side kan det også være overlapp mellom kollagenoser og en neuromyelitt optica-spektrumforstyrrelse med AQP-4-antistoffer – når det gjelder laboratoriekjemi og symptomer.
I enkelttilfeller kan ytterligere undersøkelser være nødvendig, spesielt for å utelukke differensialdiagnoser. Disse kan for eksempel inkludere ytterligere blodprøver eller bildebehandlingsprosedyrer (som røntgenstråler).
Diagnostiske kriterier for NMOSD
NMOSD med AQP-4 antistoffer
Leger snakker om neuromyelitt optica spectrum sykdom med AQP-4 antistoffer når alle følgende kriterier er oppfylt:
1. minst én av de seks typiske sykdomsmanifestasjonene («kjernesymptomer») er tilstede. Disse er:
- optisk nevritt (betennelse i synsnerven)
- akutt betennelse i ryggmargen (akutt myelitt)
- akutt område postrema syndrom (hikke eller kvalme og oppkast uten annen forklaring)
- akutt hjernestammesyndrom
- symptomatisk narkolepsi eller akutt diencefalisk syndrom med en NMOSD-typisk lesjon i diencephalon påviselig ved MR
- symptomatisk cerebralt syndrom med en NMOSD-typisk cerebral lesjon som kan påvises på MR
2. AQP-4-antistoffer finnes i blodserumet.
NMOSD uten AQP-4-antistoffer eller med ukjent antistoffstatus
I fravær av AQP-4-antistoffer eller hvis antistoffstatusen er ukjent, kan leger fortsatt diagnostisere NMOSD - forutsatt at følgende kriterier er oppfylt:
1. ingen AQP-4-antistoffer er funnet i blodet eller antistoffstatusen er ukjent.
2. andre sykdommer er ikke en mulig årsak (differensialdiagnoser utelukket)
3. minst to av de seks kjernesymptomene er tilstede som følge av ett eller flere tilbakefall, hvor alle tre av følgende krav må oppfylles:
- Minst ett av kjernesymptomene er optisk nevritt eller ryggmargsbetennelse over minst tre vertebrale kroppssegmenter (omfattende myelitt) eller et område postrema-syndrom.
- Visse tilleggskriterier for MR må oppfylles (f.eks. tegn på skade i området postrema hvis pasienten har uforklarlige episoder med hikke eller kvalme og oppkast).
Neuromyelitt optica: Behandling
Ved neuromyelitt optica spektrum lidelser er det både tilbakefallsterapi og langtidsbehandling. I tillegg behandler leger NMOSD-symptomer som smerte og blære- eller tarmdysfunksjon etter behov.
Tilbakefallsterapi
Tilbakefallsterapi for NMOSD er basert på den for multippel sklerose: NMOSD-pasienter får glukokortikoider («kortison») og/eller aferese (blodvasking) så snart som mulig etter at et tilbakefall av sykdommen har oppstått.
Ved aferese (plasmaseparasjon) fjernes antistoffer fra pasientens blod i flere sykluser. To metoder er tilgjengelige for dette (plasmaferese og immunadsorpsjon), som er sammenlignbare i sin effektivitet.
Blodvasking hos NMOSD-pasienter er uavhengig av om de har autoantistoffer i blodet eller ikke. Det kan være nyttig som:
- andrelinjebehandling etter kortisonbehandling dersom de nevrologiske symptomene ikke har bedret seg tilstrekkelig eller til og med har forverret seg. Noen ganger starter leger også aferese mens kortisonbehandling fortsatt pågår.
- Førstelinjebehandling dersom pasienter har respondert godt på aferese ved tidligere tilbakefall eller hvis NMOSD viser seg i form av ryggmargsbetennelse (myelitt).
Langvarig terapi
Den eksakte immunterapien avhenger av den enkelte pasient. Noen ganger er det avgjørende om det finnes AQP4-antistoffer i pasientens blod eller ikke. Leger tar også hensyn til andre faktorer som sykdomsaktivitet og pasientens alder.
I prinsippet kan blant annet følgende aktive stoffer vurderes for langtidsbehandling av NMOSD:
Eculizumab: Dette er et kunstig produsert antistoff som hemmer komplementsystemet – forsvarsmekanismen som til slutt skader nervesystemet ved NMOSD. Eculizumab administreres som en infusjon. Bivirkninger inkluderer ofte hodepine og øvre luftveisinfeksjoner. Den viktigste risikoen er forekomsten av alvorlige infeksjoner.
Tocilizumab: Et kunstig produsert antistoff som blokkerer dokkingstedene til messenger-stoffet interleukin-6. Dette medierer inflammatoriske reaksjoner i NMOSD og sikrer at B-lymfocytter modnes til plasmaceller, som deretter frigjør (auto)antistoffer. Virkestoffet administreres vanligvis som en infusjon, noen ganger også som en injeksjon under huden. Mulige bivirkninger inkluderer økte infeksjoner og forhøyede blodlipidnivåer.
Inebilizumab: Et annet kunstig produsert antistoff. Som rituximab binder det seg til B-lymfocytter, men til et annet overflateprotein (CD19). Effekten forblir den samme: andre immunceller ødelegger den aktuelle B-cellen. Leger administrerer inebilizumab som en infusjon. De vanligste bivirkningene inkluderer infeksjoner (som urinveisinfeksjoner), ledd- og ryggsmerter og infusjonsrelaterte reaksjoner (hodepine, kvalme, døsighet, kortpustethet, feber, utslett osv.).
Azatioprin: Dette virkestoffet er et immundempende middel, dvs. det kan undertrykke immunreaksjoner. Du kan lese mer om dens virkemåte, bruk og mulige bivirkninger her.
Av de nevnte aktive stoffene er det så langt kun eculizumab, satralizumab og inebilizumab som er godkjent for behandling av NMOSD i EU, og eculizumab og satralizumab i Sveits. Leger bruker de ikke-godkjente aktive stoffene "off-label" hos NMOSD-pasienter.
Det kan ta opptil flere måneder før immunterapien viser full effekt (avhengig av hvilke aktive ingredienser som brukes). Av denne grunn får pasientene også kortisontabletter i startfasen for å forhindre oppblussing. De tar tablettene i tre til seks måneder i avtagende doser.
Et annet behandlingsalternativ, spesielt for visse tilfeller, er infusjoner med høye doser antistoffer, kjent som intravenøse immunglobuliner (IVIG). Leger administrerer dem hvis for eksempel en alvorlig infeksjon er en hindring for immunsuppressiv behandling. De berørte, inkludert barn, mottar vanligvis IVIG en gang i måneden. Immunoglobulinene er da ment å påvirke immunreaksjoner positivt.
