Kort overblikk
- Hva er APS? APS er en autoimmun sykdom der immunsystemet produserer defensive stoffer (antistoffer) mot kroppens egne celler. Blodpropp oppstår, noe som kan føre til alvorlige komplikasjoner.
- Årsaker: Årsakene til APS er ikke klart forstått.
- Risikofaktorer: Andre autoimmune sykdommer, graviditet, røyking, infeksjoner, østrogenholdige legemidler, overvekt, genetisk disposisjon.
- Symptomer: Vaskulære okklusjoner (tromboser), spontanaborter.
- Diagnose: Påvist trombose eller spontanabort(er), blodprøve (påvisning av antifosfolipidantistoffer)
- Behandling: Blodfortynnende medisiner
- Forebygging: Ingen årsaksforebygging mulig
Hva er APS (antifosfolipidsyndrom)?
Frekvens av APS
Leger anslår at omtrent 0.5 prosent av den generelle befolkningen har antifosfolipidsyndrom. APS kan oppstå i alle aldre, men begynner vanligvis i ung til middels voksen alder: 85 prosent av pasientene er mellom 15 og 50 år. Kvinner er generelt oftere rammet enn menn.
Former for APS
GSP er ikke en medfødt tilstand, men utvikler seg i løpet av en persons levetid. Avhengig av om det oppstår som en uavhengig sykdom eller sammen med en annen underliggende sykdom, skiller leger mellom to former for antifosfolipidsyndrom:
Primær APS
APS forekommer som en uavhengig sykdom hos 50 prosent av alle berørte individer.
Sekundær APS
Hos 50 prosent av alle berørte personer utvikler APS seg som følge av en annen sykdom.
Oftest oppstår sekundært antifosfolipidsyndrom sammen med andre autoimmune sykdommer. Disse inkluderer:
- Lupus erythematosus
- Kronisk polyartritt
- sklerodermi
- Psoriasis
- Behçets syndrom
- Autoimmun trombocytopeni
APS er også observert ved visse infeksjonssykdommer. Disse inkluderer for eksempel hepatitt C, HIV, syfilis og kusma, samt infeksjoner med Epstein-Barr-viruset (EBV). EBV-infeksjoner fører for eksempel til kjertelfeber.
En sjelden gang utløser medisiner også dannelsen av antistoffer mot kroppens egne fosfolipid-proteinkomplekser. De vanligste medikamentene her er antiepileptika, kinin og interferon.
I noen få tilfeller oppstår APS sammen med en tumorsykdom som multippelt myelom (plasmocytom).
Årsaker og risikofaktorer
Årsaker
Årsakene til antifosfolipidsyndrom er ikke fullt ut klarlagt til dags dato. Det er imidlertid sikkert at det er en autoimmun sykdom.
I APS er antistoffene rettet mot visse fosfolipid-proteinkomplekser som finnes i kroppen. De finnes for eksempel på overflaten av kroppsceller.
Hos friske mennesker starter blodpropp så snart en blodåre er skadet. Enkelte blodceller (kalt blodplater) danner en blodpropp som forsegler såret igjen og stopper blødningen.
Ved APS forstyrres normal blodpropp: blodet koagulerer raskere, selv uten tidligere skade. Det dannes en blodpropp. Når dette når en viss størrelse, oppstår vaskulær okklusjon (trombose).
Siden fosfolipid-proteinkomplekser finnes i alle kroppens celler, kan blodpropp og trombose også oppstå hvor som helst i kroppen. Hvis blodåren er blokkert, får ikke vevet lenger (tilstrekkelig) blod (iskemi). De vanligste stedene for vaskulær okklusjon i APS er hjernen, hjertet og, hos gravide, morkaken.
Risikofaktorer
Legene antar at genetisk disposisjon spiller en rolle: Litteraturen beskriver at hos APS-pasienter er også andre familiemedlemmer ofte rammet. For eksempel har rundt en tredjedel av blodslektningene til en APS-pasient også forhøyede nivåer av de tilsvarende autoantistoffene. Predisposisjonen er imidlertid ennå ikke klart bevist.
I tillegg har de fleste med APS som opplever trombose andre risikofaktorer. Disse inkluderer:
- Graviditet
- røyking
- Bruk av p-piller (p-piller)
- Fedme
- Smittsomme sykdommer som hepatitt C
- Skade på den indre veggen av blodårene
Symptomer
Pasienter som har antifosfolipidantistoffer i blodet, men som ennå ikke har hatt trombose eller graviditetskomplikasjoner, merker vanligvis ikke det. Følgende tegn indikerer APS – men også mange andre sykdommer:
- Hodepine
- Svimmelhet @
- Minneproblemer
Antifosfolipidsyndrom merkes vanligvis ikke før trombose oppstår. Dette er tilfellet hos omtrent halvparten av alle personer med antifosfolipidantistoffer. Symptomene avhenger av hvilket kar som er okkludert. De vanligste er:
- Hevelse i benet med trekksmerter (dyp leggtrombose).
- Plutselig kortpustethet med stikkende smerter i brystet (lungeemboli)
- Plutselig lammelse av den ene siden av kroppen eller taleproblemer (slag)
- Seizure
- migrene
- Blødning under fingernegler eller tånegler
- Graviditetskomplikasjoner
Vaskulær okklusjon i arteriene (arteriell trombose)
Arterier, med unntak av lungearterien, fører blod rikt på næringsstoffer og oksygen til organene. Hvis en arterie blir blokkert, får ikke lenger vevet bak den tilstrekkelig blod. En arteriell trombose i hjernen forårsaker for eksempel hjerneslag, i hjertet hjerteinfarkt.
Vaskulær okklusjon i venene (venøs trombose)
Blodkoagulasjonsforstyrrelse i svangerskapet
Mange kvinner som har antifosfolipidsyndrom bærer svangerskapet til termin uten komplikasjoner og føder en sunn baby. I noen tilfeller forårsaker imidlertid blodpropp problemer under svangerskapet.
Blodkoagulasjonsforstyrrelser i livmorslimhinnen kan forhindre at embryoet implanteres i livmoren. Hvis dette er tilfelle, oppstår en spontanabort.
Hvis det utvikler seg en blodpropp i morkaken eller i navlestrengen, vil ikke barnet få tilstrekkelig med blod. Undertilførselen fører til at det ufødte barnet henger etter i veksten eller til og med blir avvist. Graviditetssykdommer som eclampsia og preeklampsi (høyt blodtrykk med proteinutskillelse i urinen) indikerer også APS.
Diagnose
Første kontaktperson ved mistanke om antifosfolipidsyndrom er internlegen eller revmatologen.
Fysisk undersøkelse
Legen spør først om pasientens sykehistorie (anamnese) og foretar en fysisk undersøkelse. Hvis tromboser eller spontanaborter allerede har forekommet tidligere, styrkes mistanken om APS.
Blodprøve for antistoffer
Dette etterfølges av en blodprøve. Her undersøker legen blodet for antistoffer som indikerer APS:
- Antistoffer mot proteiner fra koagulasjonsfaktorer: lupus antikoagulant (LA)
- Antistoffer mot kardiolipin: anti-kardiolipin antistoffer (aCL)
- Antistoffer mot beta2-glykoprotein 1: anti-beta-2-glykoprotein I antistoff (ab2gp1)
APS-antistoffer finnes hos én til fem prosent av befolkningen, for eksempel i forbindelse med bakterie- eller virusinfeksjoner eller kreft.
Sidney kriterier
Fysiske tegn på APS:
- Bekreftet trombose i større eller mindre vener/arterier.
- Tre (eller flere) spontanaborter før tiende svangerskapsuke eller en (eller flere) spontanaborter(er) etter tiende svangerskapsuke som ikke kan forklares av andre årsaker.
Påvisning av APS-antistoffer:
- Diagnosen anses som bekreftet dersom de forhøyede antifosfolipidantistoffene kan påvises to ganger med minst tolv ukers mellomrom.
Behandling
Siden det ikke er noen medisiner som hemmer dannelsen av antifosfolipid-antistoffene eller blokkerer deres virkning, er en kur ikke mulig. Risikoen for (ytterligere) blodpropp reduseres imidlertid betydelig med antikoagulerende medisiner.
Behandlingen som brukes for antifosfolipidsyndrom avhenger av typen trombose (arteriell, venøs eller under graviditet) og risikoen for den enkelte pasient.
Behandling avhengig av personlig tromboserisiko
I følge en studie lider 37.1 prosent av disse pasientene av en eller flere ytterligere tromboser innen ti år. Hvis bare antistoffet mot beta2-glykoprotein 1 er forhøyet, er risikoen lavere.
Risikoen for trombose øker også hvis pasienter har høyt kolesterol eller høyt blodtrykk eller røyker. Det samme gjelder kvinner som tar østrogenholdige legemidler som p-piller eller preparater mot overgangsplager.
Medisiner
Legen behandler antifosfolipidsyndrom med antikoagulerende medisiner. De fører til at koagulering starter senere og langsommere enn vanlig, og hemmer dermed dannelsen av blodpropp. Hvis det oppstår en skade, tar det imidlertid lengre tid før såret lukker seg og blødningen stopper. Så folk som tar antikoagulerende medisiner har en potensielt økt risiko for blødning.
Ulike antikoagulanter er tilgjengelige for behandling av APS:
For å koagulere trenger blodet vitamin K. Vitamin K-antagonister er antagonister av vitamin K og hemmer blodpropp. De tas som tabletter eller kapsler og trer vanligvis i kraft etter en forsinkelse på to til fire dager. Under behandlingen sjekker legen regelmessig INR-verdien: dette indikerer hvor raskt blodet koagulerer.
Vitamin K-antagonister for behandling av APS er:
- Fenprokumon
- Warfarin
Vitamin K-antagonister bør ikke tas av gravide kvinner fordi det ufødte barnet kan bli skadet.
Antiplatelet narkotika
Antiplate-legemidler forhindrer at blodplater lett fester seg til blodkarveggene og danner en blodpropp. De tas også som tabletter eller kapsler. Det mest kjente eksemplet på en blodplatehemmer er acetylsalisylsyre (ASA).
Direkte/nye orale antikoagulantia (DOAK, NOAK)
Heparin
Heparin er et antikoagulant som injiseres under huden eller i venen. Siden det virker veldig raskt, brukes heparin til akutt behandling av trombose.
fondaparinuks
Fondaparinux er et antikoagulant som, i likhet med heparin, injiseres under huden. Den er egnet for akutt behandling og forebygging av trombose.
Behandling for eksisterende trombose
Hvis trombose oppstår som følge av antifosfolipidsyndrom, er akutt behandling vanligvis med heparin. Det får tromben til å løse seg opp. Pasienten får deretter virkestoffet fenprokumon. Det forhindrer at ytterligere blodpropper dannes.
Behandling dersom det påvises antistoffer uten tidligere trombose
Behandling under graviditet
For kvinner som er diagnostisert med antifosfolipidsyndrom, er det tilrådelig å konsultere legen sin før du planlegger en graviditet. Orale antikoagulantia som fenprokumon kan skade det ufødte barnet. Av denne grunn vil legen endre eventuell APS-behandling som allerede er startet før graviditeten tilsvarende.
APS-pasienter som ønsker å få barn, samt de som viser seg å være gravide, vil da få (lavmolekylært) heparin én gang daglig. Heparin går ikke gjennom morkaken til barnet og er derfor trygt for mor og barn. Gravide får ofte også acetylsalisylsyre i lave doser frem til 36. svangerskapsuke.
Nyere studier
Nyere studier på antifosfolipidsyndrom viser at direkte orale antikoagulantia (DOAK/NOAK) ikke bør brukes i høyrisikogrupper.
En metaanalyse (oppsummering av flere studier) viste også høyere risiko for DOAK sammenlignet med vitamin K-antagonister (f.eks. warfarin).
Derfor, i henhold til gjeldende 2019-anbefalinger fra European Rheumatism League, bør rivaroxaban ikke brukes hos trippelpositive APS-pasienter, men bør erstattes av vitamin K-antagonister.
Forhindre
Fordi utløseren for antifosfolipidsyndrom er ukjent, er det ingen spesifikke forebyggende tiltak. Personer som allerede har hatt en trombose bør ha regelmessige kontroller hos legen og ta forskrevne medisiner nøye.
Kvinner med APS anbefales å unngå medisiner som inneholder østrogen, slik som de som brukes til prevensjon eller for å behandle menopausale symptomer. Dette er fordi østrogen kan øke risikoen for trombose betydelig.
Prognose
APS kan ikke kureres. Men med individuelt tilpasset behandling og regelmessige kontroller hos lege kan risikoen for trombose reduseres betydelig.
