Et annet eksempel fra sykehushverdagen: gang på gang, ventilasjon rør gled ut av intuberte spedbarn på et barnesykehus. Etter at rapporter om disse hendelsene økte, gjorde en lege undersøkelser og fant ut at en ny, billigere lapp var kjøpt. Dessverre holdt det seg dårlig, spesielt til intuberte spedbarn. Takket være et rapporteringssystem ble dette sikkerhetsgapet raskt lukket.
Dette kritiske hendelsesrapporteringssystemet (CIRS) er et rapporteringssystem for rapportering av kritiske hendelser ("kritisk hendelse") i helsetjenester. I 2007 utstedte Patient Safety Action Alliance anbefalinger for den generelle implementeringen av CIRS. Systemene ble opprinnelig utviklet innen engineering for flyselskaper, for eksempel. For klinikere og spesialister har det vært “CIRSmedical” siden 2005, organisert av Medical Center for Quality in Medicine.
I november 2007, Institutt for Helse og medisinsk lov (IGMR) ved Universitetet i Bremen og AOK-Bundesverband presenterte resultatene av et prosjekt om bruk av CIRS sammen med tolv barnesykehus på en konferanse. Rundt 1,300 rapporter ble samlet inn fra avdelingene i løpet av prosjektperioden og analysert og evaluert av IGMR. Resultatene: “Kritiske hendelser” under behandling med medisiner utgjorde hovedfokuset på 35 prosent.
Mangler i klinikken
Klinikkpersonalet - hvorav 73 prosent fra pleieområdet og 27 prosent leger - rapporterte om medisinen terapi fremfor alt problemer med tilberedning av medikamenter (61 prosent), med resept var det 34 prosent samt fem prosent med distribusjon av apoteket.
Det nest hyppigste risikofokuset (24 prosent) var avvik fra medisinsk eller sykepleiestandard, etterfulgt av utilstrekkelig dokumentasjon (15 prosent) og organisering (ni prosent). Typiske risikosituasjoner i daglig klinisk praksis var blanding av medisiner, avhør, feillesing / feiltelling og manglende merking av medisiner.
Det er vist at rapporteringssystemet som brukes kan bidra til å avdekke kritiske hendelser, spesielt i typiske rutineprosedyrer og i standarder som har vært praktisert i lang tid. Det er mindre egnet for å spore komplekse feilkjeder eller avdekke organisatoriske mangler. Til tross for denne begrensningen er CIRS et effektivt verktøy for å forbedre pasientsikkerheten fordi det kan forhindre overgangen fra feil til skade.
