Pasienter i avanserte stadier av kreft eller med andre alvorlige sykdommer lider ofte av sterke smerter, som enkle tiltak som kulde- eller varmepåføring ikke lenger er effektive mot. Bruk av effektive smertestillende (analgetika) er da nødvendig. Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet en trinnvis ordning for denne medikamentbaserte smertebehandlingen, som skal hjelpe leger med å behandle pasienter optimalt i henhold til deres behov.
Smertebehandling: WHOs DNA-regel
WHO-eksperter anbefaler den såkalte DNA-regelen for medikamentbasert smertebehandling:
- D = Gjennom munnen: Orale smertestillende midler bør foretrekkes der det er mulig (f.eks. fremfor smertestillende midler som må injiseres). Administrering via anus (rektalt), under huden (subkutant) eller som infusjon i en vene (intravenøst) bør vurderes dersom oral administrering ikke er mulig.
- N = Etter klokken: Analgetika skal gis med faste intervaller avhengig av virkningsvarigheten – alltid når effekten av forrige administrering slutter.
- A = Analgetisk regime: Ved forskrivning av smertestillende midler bør det såkalte WHO-stadierte regimet tas i betraktning.
WHO steg-for-steg smertebehandlingsopplegg
Nivå 1 smertestillende
Det første nivået gir enkle smertestillende midler – såkalte ikke-opioid, dvs. ikke-morfinlignende smertestillende midler. I motsetning til opioidene på WHO nivå 2 og 3, har ikke-opioide analgetika ingen narkotisk (bedøvende) effekt og svekker ikke pasientens evne til å oppfatte. De utgjør heller ingen risiko for avhengighet. Noen av disse smertestillende er derfor også tilgjengelige uten resept.
Eksempler på ikke-opioide smertestillende midler er paracetamol, metamizol og de såkalte NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) som acetylsalisylsyre (ASA), diklofenak og ibuprofen. De har ulik grad av smertestillende (smertestillende), febernedsettende (feberreduserende) og betennelsesdempende (antiflogistisk) effekt.
Paracetamol og acetylsalisylsyre er imidlertid ikke egnet for bruk ved svulstsmerter i henhold til gjeldende praksisretningslinjer fra den tyske foreningen for smertemedisin.
Ved dosering av ikke-opioide smertestillende midler må den såkalte takeffekten tas i betraktning: Over en viss dose kan smertelindringen ikke økes ytterligere – på det meste øker risikoen for bivirkninger etter hvert som dosen økes ytterligere.
Nivå 2 smertestillende
I følge WHO involverer det andre nivået av smertebehandling svake til middels sterke opioide smertestillende midler som tramadol, tilidin og kodein. Opioider er gode smertestillende midler, men har en narkotisk effekt, noe som betyr at de kan svekke persepsjonen og også være avhengighetsskapende. Andre bivirkninger av svakt effektive opioider inkluderer forstoppelse, kvalme, oppkast, svimmelhet og tretthet.
I følge den tyske foreningen for smertemedisin skal tramadol og tilidin kun gis på kortsiktig basis i dager eller uker før man går over til et nivå III-preparat.
En kombinasjon av svake opioider med førstenivå smertestillende midler kan være nyttig fordi de har en annen virkemåte enn opioider. Dette kan forbedre den generelle smertelindrende effekten betydelig.
Som med førstenivås smertestillende midler, kan takeffekten også oppstå med svake opioider.
Nivå 3 smertestillende
Ved behov kan sterke opioider gis sammen med smertestillende på første nivå. De bør imidlertid ikke kombineres med hverandre (f.eks. morfin og fentanyl) eller med svake andrenivåopioider.
Nesten alle sterke opioider forårsaker vedvarende forstoppelse som en bivirkning. Kvalme og oppkast er også vanlig. Andre bivirkninger inkluderer respirasjonsdepresjon, sedasjon, kløe, svette, munntørrhet, urinretensjon eller ufrivillige muskelrykninger. De fleste bivirkningene oppstår ved behandlingsstart og når dosen økes.
Ko-analgetika og adjuvanser
I alle stadier av WHOs smertebehandling kan såkalte ko-analgetika og/eller adjuvanser gis i tillegg til smertestillende.
Ko-analgetika er virkestoffer som ikke primært regnes som smertestillende, men som likevel har god smertestillende effekt ved visse former for smerte. For eksempel gis antispasmodika (antikonvulsiva) mot krampe- eller kolikksmerter. Trisykliske antidepressiva kan hjelpe mot smerter forårsaket av nerveskade (nevropatiske smerter), som er ledsaget av ubehag og ofte en brennende følelse.
Effektive smertestillende midler
Opioider er de mest effektive smertestillende i palliativ behandling. Imidlertid medfører smertebehandling med disse svært potente aktive ingrediensene risiko: opioider kan være vanedannende – ikke så mye psykologisk som fysisk (fysisk). Det er særlig risiko for avhengighet med sterke opioider, dvs. WHO nivå 3 smertestillende midler, som derfor er underlagt narkotikaloven (Tyskland, Sveits) og narkotikaloven (Østerrike): Forskrivning og utlevering av dem er derfor svært strengt regulert.
Derimot kan de svakt effektive opioidene på WHO nivå 2 (minst opp til en viss dose) foreskrives på vanlig resept – bortsett fra tilidin: på grunn av det høye potensialet for misbruk, kan legemidler som inneholder tilidin med rask frigjøring av virkestoff (dvs. hovedsakelig dråper og oppløsninger) faller inn under narkotikaloven eller narkotikaloven.
Palliativ sedasjon
I palliativ medisin er sedasjon reduksjon av pasientens bevissthetsnivå med medisiner (i ekstreme tilfeller, selv til bevisstløshet). Det kan være en bivirkning av smertelindring med opioider eller kan bevisst induseres for å skåne pasienter for uutholdelige smerter, angst og andre påkjenninger i livets siste fase så langt det er mulig. I det andre tilfellet kaller leger dette "palliativ sedasjon". Tidligere ble begrepet «terminal sedasjon» også brukt fordi man fryktet at sedasjon ville forkorte pasientens liv. Dette er imidlertid ikke tilfelle, som studier nå har vist.
Om mulig bør palliativ sedasjon kun brukes med pasientens samtykke og kun dersom symptomene ikke kan lindres på annen måte.
Ulike grupper av medikamenter kan brukes til sedasjon: Benzodiazepiner (som midazolam), nevroleptika (som levomepromazin) eller narkotika (anestetika som propofol). Palliativ sedasjon kan være kontinuerlig eller intermitterende, dvs. med avbrudd. Sistnevnte er å foretrekke fordi det har den fordelen at pasienten opplever perioder med våkenhet innimellom, noe som gjør kommunikasjon mulig.
Palliativ behandling: smertebehandling nøye vurdert
Dette gjelder spesielt også når det gjelder risiko for avhengighet (og risiko for andre alvorlige bivirkninger) med opioider. Målet med palliativ medisin er å gjøre livets siste fase så behagelig som mulig for alvorlig syke mennesker. Smertebehandling med opioider er noen ganger den eneste måten å nå dette målet – i samråd med pasienten og deres pårørende.
