Merk: Hos pasienter med tidlig stadium melanom av hud, forsinker operasjonen etter biopsi (vevfjerning) potensielt økt dødelighet (dødsrate): pasienter som ikke ble operert før mellom 90 og 119 dager etter biopsi eller til og med senere hadde økt risiko for dødelighet (fareforhold [HR]: henholdsvis 1.09 og 1.12): sammenlignet med pasienter som ble operert i løpet av fire uker. Kirurgiske inngrep
Malignt melanom primært skal kuttes helt ut med en liten sikkerhetsmargin. S3-retningslinjen beskriver at ”en sidesikkerhetsmargin på ca. 2 mm anbefales for eksisjon; for dybde, bør eksisjon utføres ned til fettvevet. ”
| Eksisjon i toto | Svulsttykkelse i henhold til Breslow | Sikkerhetsavstand |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Merk: I R1- og R2-situasjoner (gjenværende svulst / gjenværende svulst oppdaget henholdsvis mikroskopisk og makroskopisk) i den primære svulstregionen, bør en reseksjon alltid utføres hvis en R0-situasjon (ingen gjenværende svulst) kan oppnås ved å gjøre det. Når det gjelder in situ melanom eller lentigo maligna (intraepidermal (lokalisert i epidermis) neoplastisk spredning av atypiske melanocytter), bør sikkerhetsavstanden være større enn 3 mm. Ytterligere merknader
- melanom in situ er helt snittet og fjernet med en sikkerhetsavstand på 10 mm.
- En sikkerhetsavstand på 1 cm ved primær eksisjon ser ut til å være tilstrekkelig selv for tykkere melanomer. Så langt fjernes fortsatt tykkere melanomer med en sikkerhetsmargin på 2 cm og tynne melanomer opp til 2 mm svulsttykkelse med 1 cm sikkerhetsmargin. I multisenterstudier må det undersøkes om en sikkerhetsmargin på 1 cm faktisk er tilstrekkelig for tykkere melanomer.
- En studie med nesten 20 års oppfølging var i stand til å demonstrere at hvis kutane melanomer med tykkelse større enn 2 mm fjernes med en 2 cm reseksjonsmargin, garanterer dette en lignende god prognose som et mer omfattende eksisjon.
- Merk: Sikkerhetsmarginen unngår bare lokale gjentakelser. Det har ingen innflytelse på total overlevelse og utviklingen av metastaser.
- I henhold til den gjeldende tyske S3-retningslinjen ondartet melanom, forventes en sikkerhetsavstand på> 3 mm å ha en gjentakelsesgrad på 0.5%.
- Når man sammenligner eksisjon (kirurgisk fjerning) med en sikkerhetsavstand på mer enn 3 mm med mikrografisk kontrollert Mohs-kirurgi med 3-D histologi i nærvær av melanom i situs var 94%, 86% og 76% av pasientene fremdeles i live etter fem, ti og 15 år etter ytterligere eksisjon og 92%, 81% og 73% av pasientene etter Mohs-kirurgi; forskjeller i total overlevelse var like ubetydelige som de i kreft-spesifikk overlevelse.
Sentinel lymfeknute (sentinel lymfeknute)
Tidspunkt for vaktpost lymfe node biopsi: Biopsi (vevsfjerning) av sentinel lymfe noder tidlig, det vil si innen 30 dager etter den første diagnosen hudbiopsi (vevsfjerning fra huden), og deretter, viste ingen forskjell i overlevelsesrate ved 10 år 64.4 ± 4.5% mot 65.6 ± 3.4%. Sentinel lymfeknute biopsi (Sentinel node biopsi, SNB) [S3 retningslinje]:
- For iscenesettelsesformål, sentinel lymfe node biopsi (vevsprøvetaking) bør utføres når svulsttykkelse er 1.0 mm eller mer, og det ikke er tegn på lokal eller regional metastase (spredning av tumorceller fra opprinnelsesstedet via blod/ lymfesystem til et fjernt sted i kroppen og vekst av nytt tumorvev der).
- Hvis det er flere risikofaktorer for en positiv vaktpostlymfeknute, vakt lymfeknute biopsi bør også utføres for tynnere primære svulster (0.75-1 mm), inkludert sårdannelse (sårdannelse) og / eller økt mitotisk frekvens og / eller yngre alder (<40 år).
Ytterligere merknader
- Ikke utfør vaktpost lymfeknute biopsi eller andre diagnostiske tester for melanom in situ, T1a eller T1b melanomer ≤ 0.5 mm (se klassifisering nedenfor), da det ikke forbedrer overlevelsen. Her er risikoen for spredning veldig lav; 5-års overlevelsesraten for pasienter er 97%. Ellers forlenges sykdomsfri overlevelse signifikant av sentinel lymfeknute biopsiEn annen studie viste også at det er en betydelig forlengelse av progresjonsfri tid:
- Pasienter med disseksjon av vaktpostlymfeknute: tumor-spesifikk overlevelse 102.7 måneder; 10-års overlevelse 74.9%.
- Sammenligningsgruppe: henholdsvis 97 måneder og 66.9% overlevelse.
I henhold til gjeldende S3-retningslinje, bør pasienten tilbys vaktpostlymfeknute biopsi hvis svulsttykkelsen er> 1.0 mm.
- Med histologisk bevis på delvis regresjon i primær svulst (= neoplastiske celler har forsvunnet i svulsten eller er redusert til minst i dermis; forekomst: ca. 10 til 30% av tilfellene), viste en metaanalyse av alle studier at sannsynligheten for biopsideteksjon av mikrometastaser i sentinel lymfeknute ble redusert med 44% (oddsforhold [OR]: 0.56; 95% konfidensintervall mellom 0.41 og 0.77). Dette var assosiert med en betydelig forlengelse av progresjonsfri og kreft-spesifikk overlevelse.
Tilnærming til lokalt metastatisk stadium (trinn III)
Valgfri lymfadenektomi (LAD; fjerning av lymfeknuter) etter primærdiagnose anbefales ikke. Imidlertid i tilfeller av klinisk og sonografisk eller avbildende manifest lymfeknute metastaser og utelukkelse av fjerne metastaser, bør terapeutisk LAD der utføres. Dette fører til at regionale gjentakelser unngås og samtidig forfølger en kurativ tilnærming. Ytterligere merknader
- Kompletterende lymfeknute disseksjon hos pasienter med ondartet melanom og involvering av sentinel lymfeknuter: dette forbedret ikke pasientprognosen i en stor randomisert kontrollert studie.
- Intervall mellom primær eksisjon og diagnose av første fjerne tilbakefall (variabel: 12-24 måneder vs> 24 måneder) viste ingen signifikant sammenheng med verken progresjonsfri eller total overlevelse. Her var analysen basert på 638 kohortdeltakere diagnostisert med inoperabelt stadium III eller IV melanom mellom 2013 og 2017.
Operativ tilnærming
1. ordre
- Primær svulst - eksisjon (kirurgisk fjerning) i toto med tilstrekkelig sikkerhetsmargin; om nødvendig, med sentinel lymfeknute biopsi * (Sentinel Node Dissection, SLND) - i tilfelle mikrometastaser i sentinel lymfeknute (sentinel lymfeknute), avhenger den videre prosedyren av metastasens diameter:
- Diameter <0.1 mm eller enkeltceller i sentinel lymfeknute: en fullstendig lymfeknute disseksjon kan utelates (LoE 2b)
- Diameter 0.1-1 mm: en fullstendig disseksjon av lymfeknuter (kirurgisk fjerning av lymfeknuter) kan bli tilbudt, selv om andre risikofaktorer bør vurderes (LoE 2b). Relevant er hovedsakelig kapselinfiltrasjon, dybdeutvidelse i sentinell lymfeknute og antall berørte sentinel lymfeknuter samt tykkelse og sårdannelse i primærsvulsten.
- Diameter> 1 mm: Skal-anbefaling for fullføring av lymfeknute-disseksjon (se "Ytterligere merknader" nedenfor) Mulige komplikasjoner: Forstyrrelse av lymfedrenering
- Lokalregionalt metastaser → intratumoral injeksjon av interleukin-2 og intratumoral elektrokjemoterapi med bleomycin eller cisplatin eller onkolytisk immunterapi.
- Fjernmetastaser (fjerne metastatiske dattersvulster): reseksjon (kirurgisk fjerning) av fjerne metastaser bør vurderes hvis det er teknisk mulig som R0-reseksjon (mikroskopisk ingen bevis for gjenværende svulst) [S3 retningslinje] og
- Forventes ikke å resultere i et uakseptabelt funksjonelt underskudd
- Positive prediktive faktorer for lokal tilnærming er til stede (lavt metastatisk antall, lang varighet av metastasefritt intervall),
- Andre terapeutiske prosedyrer er oppbrukt eller mindre lovende.
* Ved hjelp av MSOT-metoden (“Multispectral Optoacoustic Tomography”), kan sentinell lymfeknute undersøkes ikke-invasivt for metastase.
