In koronararteriesykdom (CAD) hvis symptomer ikke er signifikant lindret med stoffet terapi alene, revaskulariseringsterapi (revaskularisering, revaskularisering; fjerning av hindring for passering i okkludert blod fartøy) skal utføres. Følgende kirurgiske prosedyrer er tilgjengelige for dette formålet:
- Perkutan koronar intervensjon (PCI).
- Aortokoronar blodåre bypass (ACVBV; koronar arterien bypassgraft, CABG / koronar bypassoperasjon).
Anbefalinger om revaskularisering for sykdom med flere fartøyer
| Omfanget av CHD | Omkjøring kirurgi | PCI |
| 1- eller 2-kar sykdom (2-GE) uten proksimal RIVA stenose. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE med proksimal RIVA-stenose *, SYNTAX-score * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE med proksimal RIVA-stenose, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | anbefales ikke (n. e.) |
| 2 eller 3-GE og diabetes mellitus. | ↑↑ | ne |
| Hovedstengstenose (HSS) * * * (proksimal eller medial) og SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkasjon) eller HSS og SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * SYNTAX score basert på koronar anatomi og kompleksitet av koronar lesjoner * * * Se nedenfor “Ytterligere notater”.
Perkutan koronar intervensjon (PCI)
Dette er en prosedyre for å utvide (utvide) innsnevret koronararterier. Et kateter med en ballong settes inn gjennom lårbenet eller radial arterie til hjerte. Ved stenosen i koronarkar utvides ballongen slik at stenosen løftes og blod strømning er igjen mulig. I de fleste tilfeller, a stent (“Vaskulær stent”) settes inn, som er designet for å holde blod fartøyet åpent. Post-intervensjonell antikoagulasjon (hemning av blodpropp) er vanligvis nødvendig. Indikasjoner
- For mindre komplekse stenoser (innsnevring) av en eller to koronar fartøy.
- Koronar enkeltkarssykdom med proksimal RIVA-stenose (høyverdig proksimal stenose (> 70 prosent) av ramus interventricularis anterior): PCI- eller bypassoperasjon
Ytterligere merknader
- I henhold til 15-årsresultatene av en randomisert prøve, invasiv intervensjon av hjertekateterisering har ingen prognostisk eller symptomatisk fordel ved mellomliggende koronar stenose som ikke forårsaker iskemi.
- I COURAGE-studien var det ingen forskjell mellom medikament terapi og stent i tidlig PCI hos pasienter med stabil CHD etter 12 år.
For detaljer om prosedyren, se “perkutan koronar intervensjon (PCI). ”
Aortokoronar venebypass (ACVB; koronar bypass-graft, CABG)
I en bypass-operasjon utføres et fartøystransplantat for å omgå et fartøy som har blitt stenotisk eller til og med okkludert på grunn av aterosklerose (arteriosklerose, herding av arteriene). Både et endogent kar - vanligvis det saphenous blodåre - og et kunstig kar kan brukes. I en aortokoronar bypass lages det en forbindelse mellom aorta (main arterien) og en av koronararterier (arterier som omgir hjerte i en sirkel og forsyn hjertemuskelen med blod). Indikasjoner
- I komplekse sykdomsmønstre (med flere og sammensnevret koronar fartøy/koronararterier); denne form for intervensjon har en fordel i forhold til PTCA i disse tilfellene.
- Koronar enkeltkarssykdom med proksimal RIVA-stenose (høy grad av proksimal stenose (> 70 prosent) av ramus interventricularis anterior): PCI- eller bypassoperasjon; med hensyn til behovet for nyintervensjon, er bypasskirurgi overlegen PCI
- Pasienter med proksimal eller medial hovedstamstenose og SYN-TAX-score ≤ 22 bør tilbys likt PCI- eller bypassoperasjon.
- Koronararteriesykdom i flere fartøyer ved diabetes mellitus Merk: Stenter for koronar revaskularisering har høyere risiko enn bypassoperasjon
European Society of Cardiology (ESC) og European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) retningslinje om bypasskirurgi for koronararteriesykdom (CAD) [se retningslinje nedenfor: 3] fortaler koronar bypasskirurgi for:
- Tre-kar sykdom der forkalkning av arteriene er veldig uttalt
- Hovedstengstenose (innsnevring i opprinnelsesområdet til venstre koronar arterien/ koronararterie).
- Samtidige sykdommer
- Diabetes mellitus
- Redusert venstre ventrikkelfunksjon (<35%)
- Kontraindikasjoner
- Dobbelt blodplater terapi (DAPT).
- Gjentatt stentstenose
For detaljer om prosedyren, se “Hjerteomgåelse kirurgi". Ytterligere merknader
- I PRECOMBAT-studien, for stenoser (vasokonstriksjoner) i ubeskyttede hovedstammer (hovedstengstenose), var resultatene for PCI og bypass ekvivalente etter 5 år. Etter 5 års oppfølging, analyse for MACE-endepunktet (store ugunstige kardiovaskulære hendelser: død, hjerteinfarkt (hjerte angrep), apoplexy (hjerneslag), gjentatt revaskularisering) viste ingen signifikant forskjell mellom PCI og bypass (17.5 vs. 14.4)
- I STICH-studien var overlegenhet av bypasskirurgi fremfor medisinsk behandling tydelig i 56 måneder: dette var tydelig når man vurderer det kombinerte sluttpunktet for dødelighet av alle årsaker og sykehusinnleggelse (58% mot 68%, HR 0.74, p <0.001) . Etter 10 år viste utfallet av bypasspasienter statistisk signifikans; dette skyldtes hovedsakelig lavere kardiovaskulær dødelighet; kirurgisk revaskulariserte pasienter levde 1.4 år lenger enn pasienter i MED-gruppen (pasienter med optimal medisinbehandling).
- Ved langsiktig oppfølging (gjennomsnitt 5.5 år), pasienter med koronararteriesykdom, diabetes mellitus, og venstre hjertesvikt, (venstre ventrikulær svikt) behandlet med aortokoronær venøs bypass (ACVB) hadde en signifikant lavere forekomst av alvorlige bivirkninger i hjerte og cerebrovaskulære hendelser og bedre langvarig overlevelse sammenlignet med PCI, uten høyere risiko for apopleksi (hjerneslag).
- Pasienter som rapporterer om tilbakefall av brystsmerter (brystsmerter) etter forrige bypass pode skulle få gjentatt koronar bypass-grafting i stedet for PCI (som for tiden regnes som førstelinjebehandling), ifølge data fra en kohortstudie, fordi dette gir en klar total overlevelsesfordel: 30-dagers dødelighet (dødsrate) ble økt i bypass-gruppen, men langvarig dødelighetsrisiko ble redusert med 28% sammenlignet med PCI-pasienter.
- ISCHEMIA-studie: etter en median observasjonsperiode på 3, 3 år har det (ennå) ikke blitt påvist at pasienter med stabil angina kan beskyttes mot påfølgende hjertehendelser ved stenting eller bypass-kirurgi. En endelig evaluering er fremdeles på vent.
- EXCEL-studie: 5-årsdata viser at stent- og bypass-kirurgi er like effektive hos pasientene som ble studert. Det primære sluttpunktet i studien var en sammensetning av død fra alle årsaker, hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), og apoplexy (hjerneslag): endepunktutfallet etter 5 år var 22% mot 19, 2%, selv om dette ikke var statistisk signifikant. Imidlertid var det harde endepunktet dødelighet av alle årsaker (dødsfall av alle årsaker) ved 5 år 13.0% (PCI) mot 9.9% (kirurgi).
- Hos pasienter med komplekse koronararteriesykdom/ koronararteriesykdom (RIVA eller hovedstamstenoser eller koronararteriesykdom uten fartøy uten RIVA-involvering) og systolisk hjertesvikt, dødelighet (dødsrate) var relativt 60% høyere etter perkutan koronar intervensjon enn etter koronar bypass-kirurgi etter en oppfølgingsperiode på omtrent 5 år.
- Perkutan koronar intervensjon (PCI) eller bypass kirurgi for venstre stamstenose: for dette formålet ble følgende tre randomiserte studier, SYNTAX, NOBLE og PRECOMBAT, utsatt for en ny statistisk analyse, en såkalt Bayes-analyse eller Bayes-tolkning:
- Når det gjelder det primære sluttpunktet i EXCEL-studien (død uansett årsak, hjerneslag og hjerteinfarkt): enkeltpasient med lavrisiko venstre hovedstamstenose som gjennomgår PCI i stedet for bypass: 95% sannsynlighet for dårligere utfall.
- Dødelighet (dødsrate) evaluert alene: Sannsynlighet for dårligere ytelse på 99%.
- Samlede studier inkl. EXCEL-studie: sannsynlighet for høyere dødelighet 85%.
KONKLUSJON: PCI for lavrisiko venstre stamstensose bør nedprioriteres i retningslinjene.
