Perifer arteriesykdom: Kirurgisk terapi

Retningslinjeanbefalinger [S3 retningslinje]:

• For revaskularisering, bør endovaskulær behandling foretrekkes (utført gjennom blod fartøy - fra innsiden, så å si) hvis den samme symptomatiske forbedringen kan oppnås på kort og lang sikt som ved vaskulær kirurgi. (Anbefalingsklasse A, bevisklasse 1) Merk: For TASC-A og TASC-B lesjon anbefales endovaskulær behandling med god åpenhet. For TASC-C og TASC-D lesjoner anbefales åpen kirurgisk behandling (se nedenfor).
• Hos pasienter med kritisk iskemi bør tilstrømning og påfølgende utstrømningslesjoner behandles med intervensjon terapi når det er mulig. (Karakter av anbefaling A, bevisklasse 2).
• Implantasjon av stenter i tverrledd fartøy segmenter (vanlig lårbensarterie, popliteal arterie) er vanligvis ikke indikert. (Konsensusanbefaling)
• Implantasjon av stenter i vaskulære segmenter mellom leddene kan vurderes i fasen av kritisk lemisk iskemi med overhengende tap av lemmer og mangel på andre terapeutiske alternativer. (Konsensusanbefaling)
• Hos pasienter med intermitterende claudication, overvåket treningsprogrammer for å øke gangavstanden (se “Videre Terapi”Nedenfor) er like effektive som endovaskulær eller vaskulær kirurgi. (Bevis klasse 1)
• Hos pasienter med kritisk iskemi (CLI), bør endovaskulær behandling foretrekkes hvis den samme symptomatiske forbedringen kan oppnås på kort og lang sikt som ved vaskulær kirurgi. (Anbefalingsklasse A, bevis klasse 2).
• Bypass kirurgi:
  • Administrasjon av blodplater i perifer bypassoperasjon bør startes preoperativt. Det bør fortsettes etter kirurgiske prosedyrer eller hybridprosedyrer, og med mindre det oppstår kontraindikasjoner, bør det fortsette på lang sikt. (Anbefalingsklasse A, bevis klasse 1).
  • Administrasjon av ufraksjonert heparin bør startes umiddelbart før plassering av vaskulære klemmer hos alle pasienter. Antikoagulasjon bør opprettholdes ved gjentatt bolus administrasjon perioperativt. (Konsensusanbefaling)
  • Når femoro-popliteal bypass blir opprettet, er den store saphenous blodåre (bestående av ett segment hvis mulig) bør brukes, både i tilfeller av intermitterende claudication og kritisk iskemi, fordi det er bedre enn alternativt bypass-materiale. (Supragenual: Anbefalingsklasse A, bevis klasse 1; Infragenual: Anbefalingsklasse A; Bevissklasse 4).
  • Ved kritisk iskemi bør suprapopliteal bypass være laget av autolog blodåre fordi holdbarheten er betydelig høyere enn proteseomløp. (Karakter av anbefaling A, bevisklasse 1).

Indikasjoner for kirurgi (prosedyrer for revaskularisering):

• PAVK i trinn III og IV

1. ordre

• Perkutan transluminal angioplastikk (PTA) - i denne metoden blir det berørte fartøyet utvidet fra innsiden med et ballongkateter og om nødvendig holdt åpent med en støtte (kalt en stent) (stenting); Indikasjon: langstrakte femoro-popliteale lesjoner Når TASC II-kriteriene blir observert, er intervensjonsresultatene sammenlignbare med resultater fra vaskulær kirurgi, i det minste på mellomlang sikt. Merknad: Etter perkutan revaskularisering, DAPT (dobbel antiplatelet terapi; dobbel blodplatebehandling) begrenset til en måned anbefales i utgangspunktet; etter kirurgisk revaskularisering kan antiblodplatemonoterapi startes umiddelbart [2017 ESC Guidelines].
• Omgå kirurgi - opprette en bypass-krets ved hjelp av en tidligere høstet blodåre.
• Amputasjon (Ultima Ratio)

Estimering av risikoen for amputasjon ved å bestemme det transkutane partialtrykket av oksygen (pO2).

Merknad: FDA-informasjon om paclitaxel-eluererende ballonger og paklitakselfrigivende stenter for behandling av perifer arteriell sykdom: økt dødelighet (dødsrate). FDA spesifiserte ikke i de endelige anbefalingene hva størrelsen på dødelighetsøkningen er; ny paclitaxel-utgivelse av stenter utenfor forsøk kan bare brukes i unntakstilfeller og etter individuell vurdering og utdannelse. Merk: BfArM vurderer dette likt Helse tjenesteforskningsanalyse basert på tyske helseforsikringsdata fra BEK, ble langvarig dødelighet ikke økt under paclitaxel-eluting stenter og ballonger. Ytterligere referanser

• Hos pasienter med perifer arteriell sykdom (PAVD) og kritisk lemisk iskemi (redusert blod strømme til ekstremiteter), endovaskulær intervensjon sparer pasienten fra amputasjon samt åpen kirurgisk revaskularisering (åpen vaskulær bypass). Endovaskulær intervensjon hadde følgende fordeler:
  • Pasientene var mer komfortable etter den første endovaskulære behandlingen.
    • Lengre fri for amputasjon og overlevde også lenger
    • Mindre sannsynlig å ha større amputasjon / amputasjon over ankelområdet (over eller under kneet)