Gastrointestinal blødning: Terapi

Takkprosedyre og risikovurdering

Tilnærmingen til gastrointestinal blødning (GIB) må primært være basert på kliniske symptomer og lokalisering av blødningskilden.
- Okkult blødning kan umiddelbart vurderes som poliklinisk i ro:
  - Esophago-gastro-duodenoscopy (ÖGD; endoskopisk undersøkelse av spiserøret (matrøret), gaster (mage)) og tolvfingertarmen (duodenum)) og / eller
  - Ileokolonoskopi (endoskopisk undersøkelse av kolon (tyktarmen), blindtarm (appendiks) og terminal ileum (de siste ti til 15 centimeter av ileum)).
  - Kapsel endoskopi (hvis det mistenkes en midtre GIB).
- Alvorlig blødning sjokk krever rask innleggelsesdiagnose og terapi.
For den første risikovurderingen, a medisinsk historie inkludert medisineringshistorie (om nødvendig også utenlandsk historie), som etterfølges av en klinisk undersøkelse og innsamling av vitale tegn (blod press, hjerte hastighet, O2-metning).
Vanligvis fører øvre GIB oftere til sykehusinnleggelse enn lavere GIB.

Behandling av gastrointestinal blødning (GI-blødning, GIB) avhenger vanligvis av årsaken:

Blødningstype	Poliklinisk eller poliklinisk	Terapi eller prosedyre
Nonvariceal blødning (f.eks. Sårsyke, antikoagulasjon)	Poliklinisk eller poliklinisk, avhengig av risikovurdering	Protonpumpehemmere (F.eks pantoprazol 80 mg iv; bolus, fortsett deretter iv) 30 minutter før indeksendoskopi når iv administrasjon på 250 mg erytromycin. Endoskopi straks (<12 timer) inn sjokk, straks (<24 timer) i risikokonstellasjon, tidlig selektiv (<72 timer) i stabil situasjon.
Åreknuterblødning (f.eks. Kjent levercirrhose)	Umiddelbar innleggelse på sykehus	Protonpumpehemmere (F.eks pantoprazol 80 mg iv; bolus, fortsett deretter iv) [også brukt ved åreknuterblødning, da skillet mellom åreknuter og ikke-varikoseblødning ikke er pålitelig] Vasokonstriktor iv (terlipressin, somatostatin eller octreotide går); og I tillegg er et antibiotikum iv (f.eks. ceftriaxone or ciprofloxacin; i omtrent 5 dager). Cirka 30-120 minutter før indeksen endoskopi-tid iv administrasjon på 250 mg erytromycin. Endoskopi utføres så tidlig som mulig i sjokk, ellers straks (<12 timer).
Mistenkt blødning i nedre mage-tarmkanalen (fekalt okkult blod, sporadisk blodakkumulering)	Hvis den kliniske situasjonen er tydelig stabil og risikoprofilen er lav, er poliklinisk
Mistenkt nedre gastrointestinal blødning og tegn på akutt risiko fra blødning (f.eks. Intermitterende alvorlig hematochezia med vegetativ respons)	Umiddelbar innleggelse
Hemorragisk sjokk assosiert med mistanke om ikke-blodcancer i øvre gastrointestinale blødning	Umiddelbar innleggelse på sykehus	Etter sirkulasjonsstabilisering, nød-endoskopi (innen 12 timer). I høyrisikosituasjoner og mistanke om øvre del av nonvariceal gastrointestinal blødning, bør endoskopi utføres raskt (innen 24 timer). I mistanke om øvre del av nonvariceal gastrointestinal blødning og hemodynamisk stabilitet, bør endoskopi utføres tidlig (innen 72 timer).

Merknad:

Nødendoskopi for hemostase er også mulig og rimelig under blodplater eller antikoagulantia.
Ved atrieflimmer anbefales ikke lenger behandling med perioperativt med lavmolekylært heparin

Omtrent 80% av GIB-ene løser seg spontant, det vil si stoppe blødningen alene. Ved gastrointestinal blødning utføres målrettet hemostase i henhold til det såkalte EURO-konseptet:

Endoskopi (visning av det berørte organet ved hjelp av fiberoptikk).
Injeksjon (med NaCl 0, 9% og / eller adrenalin), fibrinlim, klipping (klipping), laserkoagulasjon.
Vurdere risiko for tilbakefall (risiko for gjentakelse).
Operere

Andre hint

For endoskopisk kontroll av nonvariceal blødning, injeksjon terapi, mekanisk okklusjon (hemoklips) og termiske metoder (“varmebasert”: f.eks. radiofrekvensablasjon) kan brukes.
For blødning som ikke stopper ved bruk av standardprosedyrer, "klipp utenom omfanget" eller hemostase spray kan brukes.
For høyrisiko stigmata (trinn: FIa, FIb, FIIa), en andre endoskopi hemostase prosedyren (mekanisk eller termisk) bør utføres etter første injeksjon terapi for å forhindre tilbakevendende blødning (tilbakefall av blødning).
Hos høyrisikopasienter med øvre gastrointestinale blødninger har ikke rask endoskopi vist seg å være gunstig: Studiens primære endepunkt (død i løpet av de første 30 dagene) skjedde 8.9% oftere etter tidlig endoskopi enn i kontrollgruppen, hvor bare 6.6% av pasientene døde i løpet av de første 30 dagene. I kontrollgruppen var gjennomsnittlig tid til endoskopi 16.8 timer; i "Urgent" -gruppen, 2.5 timer. Det er mulig at syrehemming, som ble utført umiddelbart i begge pasientgruppene, fremmet helbredelse av sår (koker) i kontrollgruppen, hvorfra blødning var vanligst.
Blødning fra svulster (svulster) i mage-tarmkanalen bør primært behandles med endoskopi.

For esophageal variceal blødning er gummibåndsbinding standardbehandling.

Medikamentell terapi

Følgende symptomatisk behandling kan gis i utgangspunktet:

Støtkontroll, det vil si ligge flatt, plassere store lumen IV, volumadministrasjon, oksygenadministrasjon
Hvis svar på volum terapi er utilstrekkelig, katekolaminer kan brukes passagert i hemorragisk sjokk for å stabilisere seg sirkulasjon.
Røde blodlegemer konsentrerer seg
- Pasienter med mistanke om gastrointestinal blødning bør få allogene røde blodlegemer konsentrater slik at hemoglobin nivåer er stabilisert mellom 7-9 g / dL.
- Røde blodlegemer skal ikke transfuseres hvis hemoglobin nivået er over 10 g / dl og det er ingen kliniske tegn på anemisk hypoksi (mangel på oksygen på grunn av anemi).
- I tilfeller av massiv gastrointestinal blødning og hemorragisk sjokk, kan konsentrater av røde blodlegemer gis i henhold til klinisk vurdering (uavhengig av hemoglobin nivå).
Protonpumpehemmere (protonpumpehemmere, PPI; syreblokkere) kan gis for mistanke om åreknuter i øvre gastrointestinale blødning (selv med åreknuterblødning, fordi skillet mellom åreknuter og ikke-varikoseblødning ikke er pålitelig)

For detaljert medisinering for sjokkbehandling, se "Sjokk."

Kirurgisk terapi

Variceal blødning: intrahepatisk stent-shunt (TIPS; transjugulær intrahepatisk portosystemisk (stent) shunt; angiografisk opprettet forbindelse mellom portalen blodåre og levervenen gjennom leveren (portosystemisk shunt)) kan bedre forhindre tilbakevendende blødning fra esophageal varices (åreknuter av spiserøret).
Blødning fra magen:
- Påføring av ligaturgummibånd
- Radiofrekvensablasjon (RFA) - f.eks. Ved GAVE (gastrisk antral vaskulær ektasi) syndrom.
- Argon plasma koagulasjon (APC) - for blødning fra angiodysplasi (små foci eller knuter av blod fartøy, spesielt små arterier).
Akutt magesårblødning (magesaftindusert sår): hemospray for å stoppe blødning og 72 timer høydose protonpumpehemmere (protonpumpehemmere, PPI
Dieulafoy magesår (Dieulafoy lesjon eller exulceratio simplex) er en sjelden form for blødende magesår (ulcus ventriculi); endoskopisk båndligering mer effektiv sammenlignet med elektrokoagulasjon med en hemostasehastighet på over 90 prosent.
Radiogen proktitt (strålebehandling-relatert betennelse i rektum) - radiofrekvensablasjon (RFA).

Ytterligere merknader

Nødendoskopi for hemostase er også mulig og nyttig under blodplater eller antikoagulantia.
Ved akutt blødning eller klinisk ustabil situasjon, bør antikoagulasjon suspenderes til nødendoskopi.
Ved alvorlig gastrointestinal blødning, antikoagulasjon (NOAKs, vitamin K antagonist) kan antagoniseres før endoskopisk hemostase.
propofol ser ut til å være trygg som en beroligende middel for nødendoskopi ved gastrointestinal blødning.
Intravenøs daglig profylakse av stresset magesår (= stresset profylakse) hos intensivpasienter med pantoprazol (40 mg bolus) kan redusere frekvensen av gastrointestinal blødning, men var uten effekt på dødeligheten.