Hjerneslag (Apoplexy): Kirurgisk terapi

Det akutte hjerneslag pasienten blir tatt til nærmeste hjerneslagsenhet og behandlet raskt med en infusjon av legemidlet alteplase (rt-PA) hvis angitt. Som regel lysis (medikament terapi brukes til å oppløse blod blodpropper) bør kombineres med mekanisk trombektomi (fjerning av en embolus eller trombe med et ballongkateter). Det avgjøres fra sak til sak om trombektomi er et alternativ. Om nødvendig blir pasienten fraktet til et annet sykehus med ambulanse. Dette blir referert til som et "drypp-og-skip" eller "brokonsept": Først blir pasienten ført til en hjerneslag enhet, der lysis terapi begynner ("drypp"). Hvis mekanisk trombektomi er et alternativ, blir pasienten transportert med ambulanse til et sykehus der trombektomi er mulig (”skip”). Betydningen av tidsvinduet i akutt iskemisk fornærmelse er beskrevet med uttrykket “tiden er hjerne“Dvs. en rask gjenåpning av karene er avgjørende for prognosen! I denne forbindelse bør viktige prosesskriterier registreres systematisk og følges:

  • Tid mellom ankomst til sykehuset og lysis terapi <60 min.
  • Tid mellom ankomst til klinikken og lyskepunktur <90 min
  • Tid fra lyskepunktur til trombektomi <30 min
  • Reperfusjonshastighet (restaurering av blod flyt (perfusjon) i tidligere okkludert kar) etter trombektomi med TICI (trombolyse ved hjerneinfarkt) 2b / 3> 75%.

Retningslinjeanbefalinger:

  • “Mekanisk trombektomi (fjerning av en blodpropp fra en blod kar) anbefales for behandling av akutt hjerneslag pasienter med klinisk relevant nevrologisk underskudd og stort arteriell kar okklusjon i fremre del sirkulasjon opptil 6 timer (lysketid punktering) etter symptomdebut. I fravær av kontraindikasjoner, bør pasienter også behandles systemisk med rtPA i 4.5-timersvinduet (ny anbefaling). Denne anbefalingen er bekreftet av en amerikansk metaanalyse og andre.
  • Mekanisk trombektomi kan fortsatt være effektiv senere enn 6 timer etter symptomdebut hos utvalgte pasienter. Avanserte bildeparametere (f.eks. Mismatch imaging, collateral imaging) bør brukes til å identifisere pasienter med høyrisikovev (ny anbefaling).
  • Mekanisk trombektomi bør ikke forsinke initieringen av intravenøs trombolyse (oppløsning av en trombe ("blodplugg") ved bruk av narkotika), og intravenøs trombolyse bør ikke forsinke mekanisk trombektomi; spesielt anbefales det ikke å vente på en mulig rtPA-effekt før trombektomi (ny anbefaling).
  • Potensielle kandidater til trombektomi bør motta ikke-invasiv vaskulær diagnostikk (CTA, MRA) uten forsinkelse for raskt å fastslå indikasjonen (ny anbefaling).
  • Mekanisk trombektomi bør utføres så snart som mulig etter at indikasjonen er etablert; tiden mellom ankomst til sykehuset og lysken punktering (dør-til-lysken tid) bør ikke være mer enn 90 minutter, og tiden mellom lyskepunktur og trombektomi initiering bør ikke være mer enn 30 minutter (ny anbefaling).
  • Mekanisk trombektomi bør oppnå reperfusjon TICI 2b / 3, og en hastighet på minst 75% TICI 2b / 3 bør være nødvendig for det totale antall pasienter (ny anbefaling).
  • Når akutt proksimalt intrakranielt kar okklusjon diagnostiseres på et sykehus uten mulighet for mekanisk trombektomi, bør det brukes et "brokonsept". Etter initiering av intravenøs trombolyse med rtPA, bør overføring til et senter med endovaskulære behandlingsmuligheter skje umiddelbart (modifisert anbefaling). Supplerende bildebehandling etter klinisk forverring eller langvarige overføringer er etter neuroradiologens skjønn (ny anbefaling).
  • stent retrievere bør brukes til mekanisk trombektomi (ny anbefaling). Andre trombektomisystemer kan brukes etter nevroadiologens skjønn dersom rask, fullstendig og sikker rekanalisering av karet kan oppnås (ny anbefaling).
  • Når intravenøs trombolyse er kontraindisert, anbefales mekanisk trombektomi som førstelinjebehandling hos pasienter med okklusjon av en proksimal basilar hjerne arterien (ny anbefaling).
  • Pasienter med akutt basilar arterien okklusjon bør behandles med mekanisk trombektomi, og hvis det ikke er kontraindikasjoner, sammen med intravenøs trombolyse (modifisert anbefaling).
  • En tydelig øvre grense for tidsvinduet kan ikke gis; det er sannsynligvis lenger enn for okklusjoner av den fremre sirkulasjon. Alternativt er inkludering i randomiserte studier mulig. Merk: Amerikaneren Hjerte Foreningen oppdaterte straks anbefalingene om hjerneslag i januar 2018 etter at resultatene av de to trombektomiundersøkelsene (DAWN-studien og DEFUSE-2-studien) ble kjent. Trombektomi anbefales nå i 3-6 timers vinduet etter symptomdebut.
  • Valget av sedasjon avhenger av den individuelle situasjonen; uavhengig av hvilken metode som er valgt, bør alt gjøres for å unngå forsinkelser i trombektomi (ny anbefaling).
  • Pasienter med radiologiske tegn på større infarkt (f.eks. ASPECTS <5) bør i prinsippet ikke ekskluderes fra mekanisk trombektomi hvis det er andre grunner til å utføre det (for eksempel bevis for ytterligere relevant gjenoppretting. hjerne vev på perfusjonsavbildning) (ny anbefaling).
  • Avansert alder alene er ikke en grunn til å avstå fra mekanisk trombektomi (ny anbefaling).
  • Mekanisk trombektomi er en komplisert intervensjonsprosedyre reservert for sentre med passende erfaring. Den skal bare utføres av intervensjonister som er opplært i den (f.eks. DGNR-sertifiseringsmodul E) (ny anbefaling).
  • Sentre som utfører trombektomi, bør prospektivt registrere ytelsestall (f.eks. Dør-til-bildebehandlingstid, dør-til-lysketid, rekanaliseringsrate osv.) For kvalitetssikring (ny anbefaling).

Operative tiltak etter apopleksi

  • Hos pasienter som får apopleksi mens de er i NOAK-behandling, bør endovaskulær trombektomi fortrinnsvis brukes hvis det er indikert og mulig. Egnet for pasienter med forårsakende okklusjon av den fremre hjerne arterien, ryggvirvel, basilararterie eller bakre hjernearterie.
  • Endovaskulær terapi er bare nyttig i tilfeller av markert penumbra. For å forstørre penumbra (latin: penumbra; i hjerneinfarkt er penumbra området rett ved siden av det sentrale nekrose sone og fremdeles inneholder levedyktige celler): Valg av passende pasienter kan bestemmes ved perfusjon og diffusjonsavbildning. Infarktkjernen som inneholder irreversibelt skadet vev, kan visualiseres omtrent ved diffusjonsvektet MR (DWI). De dårligere perfuserte områdene som er berørt av iskemi er indikert med perfusjonsvektet MR (PWI). Størrelsen på penumbra er beskrevet av forskjellen (mismatch) mellom PWI og DWI (= bergbart vev). Hvis forskjellen er veldig stor, er det en god prognose, dvs. det er fortsatt en sjanse til å unngå store skader.
    • MR CLEAN-studien viste at ved hjelp av standard medisinsk trombolytisk behandling (alteplase) i kombinasjon med trombektomi, oppstår et bedre klinisk forløp (10% absolutt reduksjon i kollektivet med dårlig forløp) enn med standardbehandling alene. Retrospektive data fra MR CLEAN-studien viser at apopleksipasienter som gjennomgikk trombektomi uten anestesi hadde bedre kliniske resultater enn de som ble behandlet under generell anestesi.
    • I en studie av pasienter som hadde en trombe i det fremre segmentet av de store hjernearteriene som kunne behandles innen 8 timer etter symptomdebut, stent-retriever-trombektomi reduserte alvorlighetsgraden av funksjonshemming etter hjerneslag og økte frekvensen av funksjonell uavhengighet.
    • Eldre pasienter drar også nytte av denne behandlingsmetoden. KONKLUSJON: Tid til behandling er viktigere enn alder! I en 2013-oppdatering av deres retningslinje, den amerikanske Hjerte Association (AHA) og American Stroke Association (ASA) anbefaler mekanisk trombektomi hos pasienter med iskemisk hjerneslag med proksimal M1 eller intern halspulsåren okklusjoner, hvis slik behandling er mulig innen seks timer etter symptomdebut.
    • En multisenterstudie viste at pasienter hadde nytte av trombektomi opptil 24 timer etter at en iskemisk fornærmelse begynte, hvis det var en markert penumbra rundt infarktkjernen. Signifikant mer oppnådd rekanalisering etter 24 timer, 77 mot 39% og infarkt volum ikke lenger økt; dermed var nesten halvparten av pasientene funksjonelt uavhengige etter tre måneder. KONKLUSJON: Leger bør basere sine behandlingsbeslutninger mer på "vevsvinduet" i stedet for et tidsvindu.

    Mulige komplikasjoner etter mekanisk trombektomi (mTE): se nedenfor.

  • Trombektomi (fjerning av trombe (blodpropp)): Aspirasjonstrombektomi (fjerning av trombe ved sug (aspirasjon)) versus henting av stent (randomisert studie på 380 pasienter):
    • Ved aspirasjonstrombektomi var det mer sannsynlig at hjernekaret ble ryddet, men forskjellen fra stent retriever var ikke signifikant
    • NIHS-score på 24 timer og i funksjonelt utfall etter tre måneder viste ikke statistisk robuste forskjeller
  • Intraarteriell terapi (kateterisering til okklusjon og frigjøring av et trombolytisk middel, mekanisk trombektomi eller begge deler) innen 6 timer etter utbruddet av akutt iskemisk hjerneslag symptomer resulterte i at pasienter som ble behandlet på denne måten, hadde mindre sannsynlighet for å kreve ekstern hjelp med dagliglivets aktiviteter i 3 måneder sammenlignet med konvensjonell behandling (trombolyse med alteplase).
  • Trombektomi alene versus iv-lysis pluss trombektomi:
    • Dødeligheten (dødsrate) var signifikant lavere (25%) enn ved trombektomi alene (36%); forskjeller forsvant når forskjeller i sikkerhet og grad av reperfusjon ble redegjort for
    • Godt funksjonelt utfall (mRS-score på ≤ 2 poeng) ble oppnådd ved 3 måneder med 34% med trombektomi alene og 40% med kombinasjonsbehandling; forskjellen var ikke statistisk signifikant

    Begrensning: tilbakevirkende data; store kontrollerte studier er nødvendig.

  • Jo mer alvorlig apopleksi, jo mer lovende trombektomi: Trombektomi bør vurderes som førstelinjeprosedyre hos pasienter med alvorlige og moderate slag: Som et resultat var trombektomi bedre enn lysisbehandling i randomiserte studier (p <0.001 for lavere funksjonshemming ; p = 0.033 for dødelighet / hjerneslag).
  • cerebral masse blødninger må i noen tilfeller stoppes kirurgisk. Dette innebærer ofte å lukke aneurismer (utvidelser av karveggen) med et klips. Økt intrakranielt trykk kan også kreve kirurgi, for eksempel for å implantere et dreneringssystem.
  • Ved alvorlig medieinfarkt, en lindrende kraniotomi (åpning av beinet skull og utvidelse av dura mater / ytterste hjernehinnene) kan utføres for å avlaste trykket, om nødvendig, for å senke det livstruende trykket inne i skull. Multisenter DESTINY II-studien viser at denne prosedyren reduserer dødeligheten (dødeligheten) hos pasienter over 60 år fra 73 til 33 prosent.

KONKLUSJON: Ytterligere mekanisk trombektomi er bedre enn iv-lysis alene for okklusjoner av store cerebrovaskulære arterier. Legge merke til:

  • systemisk blodtrykk dråper må unngås mens vaskulær okklusjon er til stede for å opprettholde en eksisterende sikkerhetsforsyning.
  • Hypertensive episoder bør unngås etter vaskulær gjenåpning, som de kan føre til blødning.

Mulige komplikasjoner etter mekanisk trombektomi (mTE):

  • Vasospasme (spasmodisk innsnevring av et blodkar; 20-25%); er ikke klinisk signifikante og krever sjelden spesifikk behandling
  • Emboli (5–9 %)
  • Symptomatisk blødning (2-6%); er ikke vanligere enn etter medisinering (opptil 8%).
  • Vaskulær skade (1-5%)
  • Omskrevet subaraknoid kontrastforbedring eller blødning forekommer i opptil 24% av alle tilfeller; disse er vanligvis godartede (godartede)

Ytterligere merknader

  • Intrakraniale stenter øker risikoen for tilbakevendende apopleksi og for tidlig død betydelig.

Forebyggende kirurgiske tiltak

  • For profylakse, det vil si for å forhindre hjerneslag, stenose (innsnevring) av halspulsåren (A. carotis) kan behandles kirurgisk ved en prosedyre som kalles carotis endarterectomy (CEA). I prosessen fjernes arteriosklerotiske plakk.

Tilstand etter apopleksi i vedvarende foramen ovale (PFO)

Foramen ovale cordis (latin: “ovalt hull i hjerte“) Er en åpning i atrialseptumet (tynn vegg plassert mellom høyre og venstre atria) som lar blod passere fra høyre (lungesirkulasjon) til venstre (systemisk sirkulasjon) i fosterets (prenatal) sirkulasjon. Foramen ovale, sammen med ductus arteriosus botalli (vaskulær forbindelse mellom aorta og truncus pulmonalis), tillater forbikjøring av lungesirkulasjon. Foramen ovale lukkes vanligvis postnatalt de første dagene eller ukene av livet. Hvis lukking ikke forekommer, kalles det en vedvarende foramen ovale (PFO). Omtrent 25% av alle mennesker har en PFO. Retningslinjer anbefaler vanligvis acetylsalisylsyre (ASA) for sekundær forebygging for PFO-pasienter. Alternativt diskuteres plasseringen av et lukkesystem satt inn av kateteret for å lukke en åpen foramen (kalt en "paraply"). Studier på dette har ennå ikke vært overbevisende:

  • I PC-studien var PFO-lukking ved kateterintervensjon med paraply ikke bedre enn medikamentell behandling med blodplater (blodplater) eller antikoagulantia. Kollektivet besto av 414 pasienter yngre enn 60 år med PFO etter kryptogen iskemisk hjerneslag, TIA eller perifer emboli.
  • RESPECT-studien registrerte 980 pasienter yngre enn 60 år, alle med kryptogen hjerneslag og PFO. Halvparten fikk medisineprofylakse (75% fikk blodplater, 25% antikoagulantia), og resten fikk PFO-lukking. Primært endepunkt var tilbakefall av apopleksi (nytt slag). Dette skjedde hos 16 pasienter på medikamentell terapi, men bare hos ni med PFO-nedleggelse. Fire av pasientene i gruppen med PFO-okklusjon fikk ikke paraplyen i det hele tatt. Når den behandlede gruppen ble vurdert (som behandlet analyse), var forskjellen på 16 versus fem slag statistisk signifikant til tross for lite antall hendelser.
  • Tre metaanalyser (REDUSER, STENG, RESPEKT utvidet oppfølging) antyder at nedleggelse av et patent foramen ovale i “kryptogen” hjerneslag bør vurderes på nytt fordi denne metoden kan redusere risikoen for iskemisk hjerneslag med ca 60% sammenlignet med medikamentell profylakse .

Konklusjon:

  • Basert på nåværende data anbefales perkutan PFO-lukking etter kryptogen hjerneslag / TIA.
  • Intervensjonell terapi er bedre enn medikamentell behandling alene hos pasienter med PFO og kryptogen hjerneslag.
  • Den nåværende S2e-retningslinjen: kryptogen hjerneslag og patent foramen ovale anbefaler, “Intervensjonell PFO-lukking bør utføres hos pasienter mellom 16 og 60 år med kryptogen iskemisk hjerneslag (etter nevrologisk og kardiologisk evaluering) og patent foramen ovale med moderat eller markert høyre -til venstre shunt. ” [Grad av anbefaling A og bevisnivå I.]

Valgkirurgi etter apopleksi

  • Valgfri, ikke-hjerteoperasjon, innen 9 måneder etter apopleksi, øker risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser. Hvis apopleksi skjedde for mer enn 9 måneder siden, er risikoen ikke høyere enn i gruppen uten apopleksi. Valgkirurgi er en prosedyre som ikke egentlig haster (valgfri kirurgi), hvis tidspunkt kan velges nesten fritt.