Valvular Heart Disease: Kirurgisk terapi

Aortaklaff

Aortaklaff stenose (aortastenose).

  • Indikasjon for utskifting av aortaklaff (ACE):
    • Tilstedeværelse av kriterier for alvorlig aortaklaffenstenose (se nedenfor for medisinsk utstyrsdiagnose / ekkokardiografi) + pasient er symptomatisk eller har venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon med en LVEF (venstre ventrikkelutkastingsfraksjon / volum) <50
    • Asymptomatisk alvorlig aortastenose (5-års kumulativ forekomst av plutselig hjertedød: 7.2%; årlig forekomst: 1.4%); kriterier for tidlig intervensjon:
      1. hemodialyse (fareforhold; HR: 3.63).
      2. Historie av hjerteinfarkt (hjerte angrep) (HR: 2.11).
      3. Kroppsmasseindeks (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Venstre ventrikkelutkastfraksjon (utkastningsfraksjon) <60 prosent (HR: 1.52). [Europeiske og amerikanske retningslinjer har konsekvent bare sitert en klasse 1-indikasjon for ventilutskifting når det er en utkastningsbrøk på venstre ventrikkel på mindre enn 50 prosent]
    • Merk: Pasienter med antatt asymptomatisk aortaklaff stenose (AS) har ikke sjelden synkope (kort bevissthetstap) i sin historie (medisinske journaler). Hos disse pasientene var 1 års dødelighet etter AS omtrent det dobbelte av pasienter uten synkope (HR 2.27, p = 0.04); det samme gjaldt 10 års dødelighet (HR 2.11, p <0.001).
    • En metaanalyse viste at tidlig ventilutskiftning var assosiert med redusert dødelighet (dødsrate) hos asymptomatiske pasienter med alvorlige aortastenose.
  • Kirurgisk aortaklaff erstatning (SAVR), inkludert transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI; minimalt invasiv implantasjon av en aortaklaff ved hjertekateterisering), om nødvendig:
    • Kirurgisk aortaklaff erstatning:
      • Hos yngre pasienter (<75 år) med relativt lav risiko (målt ved EuroSCORE og STS-score).
      • Lav risiko (STS-score> 4% eller log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI): hos pasienter:
      • > 75 år og har økt risiko
      • > 85 år uavhengig av risikoscore
      • Høy risiko (STS-score> 8% eller log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Middels risiko (STS-score 4-8% eller log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Resultatene av Evolut-studien og PARTNER-3-studien viste at resultatene av lavrisikopasienter var lik eller bedre enn de som ble oppnådd med kirurgisk ventilutskiftning. klar overlegenhet av kateterbasert TAVI-behandling sammenlignet med kirurgisk aortaklaff implantasjon hos pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko (Society Thoracic of Surgeons score (STS) <3).
  • Kirurgi bør alltid utføres før forekomst av venstre ventrikulær dekompensasjon ("avsporing"; reduksjon i utkastningsbrøk av venstre hjerte etter stresset), ellers forverres prognosen.
  • Etter TAVI, acetylsalisylsyre (VINGE) terapi alene er assosiert med en betydelig lavere risiko for komplikasjoner enn ASA pluss klopidogrel (dobbel blodplatehemming). Ytterligere studier avventes, da dette er en liten studie med en åpen design.
  • CoreValve US Pivotal Trial High Risk Study viste konsekvent fordeler for TAVI:
    • Dødelighet av alle årsaker (dødsrate) etter 2 år: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
    • Apopleksi rate (hjerneslag rate) etter 2 år: 16.6% mot 10.9
  • Potensielle komplikasjoner:
    • Etter TAVI er det økt risiko for endokarditt, spesielt hos menn, diabetikere og oppstøt (lekk ventil), som er forbundet med høy dødelighet (dødsrate). Prevalensen (sykdomsforekomst) er 1.1 prosent ifølge en studie (andre studier: 1-6%). Endokarditt skjedde etter en median på 3.5 måneder. De vanligste patogenene var Enterococcus-arter (24.6%) og S. aureus (23.8%), etterfulgt av koagulase-negativ stafylokokker (16.8%). Omtrent 36% av pasientene døde umiddelbart på sykehuset, og etter to år hadde 67% dødd.
    • Kvinner har høyere risiko for blødning, og sannsynligheten for å overleve er høyere enn for menn året etter inngrepet
    • TAVI-assosierte komplikasjoner inkluderer: Apoplexy eller TIA i løpet av de første 30 dagene etter TAVI; sterkeste prediktoren var nybegynner atrieflimmer (relativ risiko, RR: 1.85) og pasienter med kronisk nyre sykdom (RR: 1.43) og kvinnelig kjønn. Merk: Pasienter etter TAVI som fikk rivaroksaban 10 mg / d i 90 dager, eller klopidogrel 75 mg / d og acetylsalisylsyre (ASA) 75-100 mg / dø eller ASA alene i 90 dager, viste følgende utfall ifølge en foreløpig analyse: forekomst av død eller en første tromboembolisk hendelse hos 11.4% av rivaroksaban pasienter mot 8.8% i sammenligningsgruppen. Dødelighet av alle årsaker var 6.8% versus 3.3%, og primære blødningshendelser skjedde hos 4.2% versus 2.4% av pasientene. Resultatet førte til avvikling av studien!
  • Cerebral embolisk beskyttelse under TAVI-prosedyrer reduserer risikoen for apopleksi: Ved hjelp av spesielle beskyttelsessystemer blir det forsøkt å fange opp og berge emboliske partikler under TAVI-prosedyren på fartøy som fører til hjerne. En metaanalyse bekrefter en betydelig risikoreduksjon (64% lavere hendelsesrate enn i sammenligningsgruppen uten beskyttelse (2.02% mot 4.82%, p = 0.0031). For det kombinerte endepunktet for dødelighet og apopleksi var det en relativ risikoreduksjon på 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Etter oppdatering av posisjonspapiret om transvaskulær aortaklaffimplantasjon (TAVI) for aortastenose av German Society of Kardiologi (DGK); DGK årlige pressekonferanse på “DGK Hjerte Dager 2016 ″, 5. oktober 2016, Berlin.

Merknad: Etter aortaklaffkirurgi oppstår alvorlige komplikasjoner bare halvparten så ofte når prosedyren utføres på ettermiddagen. Aortaklaffesvikt (aorta oppstøt).

  • Hos symptomatiske individer, ventilutskifting, om nødvendig ventilrekonstruksjon.

Mitralventil

Mitral ventilstenose (mitral stenose)

  • Kirurgisk kommissurotomi (kirurgisk separasjon av kommisjonene (forbindelse mellom to ellers separate strukturer) av hjerteventiler) Eller mitral ventil erstatning - kirurgisk terapi for alvorlige symptomer eller sterkt begrenset mitral ventil åpningsområde.

Mitralventil insuffisiens (mitral oppstøt, MI).

  • Så snart mitral oppstøt oppstår, må hjertefeilen overvåkes nøye av ekkokardiografi!
  • Mitralventilrekonstruksjon / mitralventilutskifting (ved alvorlig mitralregurgitasjon gir tidlig kirurgi en overlevelsesfordel).
  • Intervensjonelle prosedyrer:
    • MitraClip: Prosedyre for rekonstruksjon av mitral oppstøt Indikasjoner: degenerativ ventil sykdom og blandede former (USA); hovedsakelig for funksjonell oppstøt (Tyskland) Fremgangsmåte: ved å bruke et klips satt inn i hjertet fra venøsiden, festes de to brosjyrene til den lekkende ventilen sammen. Også indikert for sekundær mitral oppstøt hos pasienter med hjertesvikt/ hjertesvikt Studieresultater.
      • Prosedyresuksess er 96-100%, og dødelighet på sykehus (dødsrate) er omtrent 2%; 80-90% av tilfellene lykkes med å redusere insuffisiens med 1 til 2 grader.
      • COAPT-studie (pasienter med sekundær mitral oppstøt deltok som fremdeles var symptomatiske til tross for retningslinjerettet stoff terapi; oppfølging 8 år).
        • Reinnleggelse til sykehus: 35.8% av pasientene ble reinnlagt på sykehus per år etter intervensjonen, sammenlignet med 67.9% i gruppen med innledende medikamentell terapi (p <0.001).
        • Dødelighetsrisiko (dødsrisiko): 29.1% av pasientene etter MitraClip-intervensjon mot 46.1% i kontrollgruppen
    • Intervensjonell annuloplastikk: dette innebærer å feste en ring eller et bånd til bunnen av ventilen og trekke den stramt nok til å gjenopprette ventilens tetning. Den største fordelen med denne prosedyren er at den normale anatomien til mitralventilen er bevart.
    • Cinching av utvidet ventrikkel (fortsatt eksperimentell):
    • Total intervensjonsventilutskiftning: analogt med TAVI-prosedyren for aortaklaffen (se nedenfor), mitralventilproteser avansert via karene (i dette tilfellet venøse kar) og systemer settes inn transapisk
  • For indikasjoner, se nedenfor Mitral ventil regurgitation: “Why and when to operation”.

Mitralventil prolaps

  • De fleste pasienter med mitralventil prolaps aldri bli symptomatisk.
  • Ved høyere grad av mitralregurgitasjon, mitralventilrekonstruksjon eller mitralventilutskifting.
  • Omtrent 10% av pasientene med mitralventil prolaps kan oppleve hjertebank (hjertebanken), redusert treningstoleranse, arytmier og mitral oppstøt.

Trikuspidal regurgitasjon (TI)

  • Hos 85 symptomatiske pasienter med moderat til alvorlig trikuspidal oppstøt, ble den kliniske effekten og sikkerheten av kant-til-kant-reparasjon med TriClip-systemet (Abbott) satt inn av hjertekateterisering ble vurdert: 1-års oppfølgingen viste forbedring, i tricuspid ventil insuffisiens klassifisert i fem alvorlighetsgrader fra mild til voldsom (torrential), av en grad hos 87.1% av pasientene og med to karakterer i 71%. Innen denne perioden skjedde 7.1% alvorlige hendelser (store bivirkninger, inkludert fire kardiovaskulære dødsfall); den totale dødeligheten var 7.1%.

Ventrikulær septaldefekt (VSD; ventrikulær septaldefekt)

  • Små feil kan lukkes direkte ved bruk av lappete suturer.
  • Vanligvis gjøres VSD-lukking ved hjelp av en lapp (autolog ("fra samme person")) perikard (hjertesekk) eller også materialer som Dacron eller Gore-Tex).