Avgiftning ved plasmautveksling (synonymer: plasmaferese, plasmaseparasjon, terapeutisk plasmautveksling (TPA), plasmautveksling, PE) er en terapeutisk prosedyre brukt blant annet i nefrologi og nevrologi for effektiv fjerning av uønsket antistoffer slik som kryoglobuliner, endotel immunoglobulinerog myelin antistoffer. Videre representerer denne prosedyren en viktig terapeutisk komponent i langvarig behandling av eksisterende massiv fett metabolisme forstyrrelser. Bruk av plasmaferese spesielt for lipidmetabolismeforstyrrelser kalles lipidaferese. Begrepet ferese beskriver på gresk "å ta bort en del fra helheten". Det grunnleggende prinsippet for plasmaferese er at den separerte plasmadelen av blod blir kastet direkte og erstattet av en tilstrekkelig løsning. Problemet her er imidlertid at ikke-patologiske stoffer som koagulasjonsfaktorer også elimineres ved ikke-selektiv erstatning av hele plasmafraksjonen. Likevel er fordelene med plasmautveksling vurdert høyere enn de negative egenskapene, noe som gjør prosedyren til et viktig alternativ for terapeutisk behandling.
Indikasjoner på plasmautveksling
Bekreftede behandlingsindikasjoner
- Trombotisk trombocytopenisk purpura - i TTP, også kjent som Maschcowitz syndrom, preget av feber, hemolytisk anemi, og nyreinsuffisiens, å utføre plasmautveksling kan støtte terapi med von Willebrand-proteasesubstitusjon.
- Hemolytisk uremisk syndrom - dette syndromet er assosiert med hemolytisk anemi, trombocytopeniog nyresvikt. Det kan være assosiert med nedsatt komplementaktivering, for eksempel på grunn av faktor H-forstyrrelse. I det tidlige stadiet er mikrotrombier fremtredende histologisk. I det avanserte stadiet av trombotisk mikroangiopati (sykdom av liten blod fartøy), arteriolar og glomerulær sklerose (herding av organer eller vev på grunn av en økning i bindevev), stenoserende fibroelastose i interlobulære arterier, og tubulær atrofi og interstitiell fibrose er funnet.
Antatte behandlingsindikasjoner
- Anti-glomerulær kjellermembranantistoff glomerulopati - denne nyreindikasjonen er et sykdomsmønster basert på tilstedeværelsen av anti-GMB-AK. Pasienter, ofte unge menn, har opprinnelig vage lungesymptomer (hoste, dyspné), og i alvorlige tilfeller oppstår massiv lungeblødning. Rett etterpå, glomerulonefritt setter inn. Forløpet av lungesymptomatologi kan imidlertid også være mildt, av og til glomerulonefritt oppstår først.
- nyresvikt i kryoglobulinemi - Kryoglobuliner (antistoffer (immunoglobuliner) som blir uoppløselig i forkjølelse og tilbake til løsning i varme) spiller en kritisk rolle i patofysiologien til forskjellige sykdommer. Som et eksempel er myelomatose (er en kreft av beinmarg; en såkalt monoklonal gammopati med patologisk produksjon av immunoglobuliner) kan nevnes. Innen 10 år utvikler nesten halvparten av pasientene som lider av kryoglobulinemi terminal nyresvikt (nyre feil). Flere randomiserte og ikke-randomiserte kontrollerte studier har vist at forsinket debut av nyresvikt i kryoglobulinemi kan være forårsaket av plasmautveksling.
- systemisk lupus erythematosus (SLE) - generalisert lupus erythematosus er en generalisert autoimmun sykdom som kan ramme alle organer i kronisk forløp, og føre til massiv skade, spesielt på hud, skjøterog nyrer. Det er preget av utseendet til autoantistoffer rettet mot cellekjernekomponenter (antinukleære antistoffer, ANA), dobbeltstrenget DNA (anti-ds-DNA-antistoffer) eller histoner (anti-histon-antistoffer). Bruk av plasmautveksling kan om nødvendig redusere forekomsten av symptomer.
Tvilsomme behandlingsindikasjoner
- Pemphigus vulgaris - er en hud sykdom som tilhører gruppen av blærende autoimmune dermatoser. Pemphigus vulgaris skal skilles fra bulløs pemfigoid og er preget av blemmer på grunn av akantolyse av de nedre lagene av epidermis. Årsaken er IgG autoantistoffer mot desmoglein 3 (en proteinkomponent i desmosomet), som kan påvises i de intercellulære områdene i de berørte områdene i hud, så vel som i serumet til de syke.
- Multippel sklerose (kronisk inflammatorisk demyeliniserende sykdom i sentralen nervesystemet, CNS) - plasmautveksling kan utføres under en akutt episode, men resultatet av denne behandlingen anses som særlig tvilsom. Multippel sklerose er en kronisk inflammatorisk demyeliniserende sykdom i sentralen nervesystemethvis årsak ennå ikke er bestemt.
De Virkningsmekanismen av plasmautveksling er basert på prinsippet om at sykdommen som er tilstede hos pasienten er assosiert med patologisk endrede plasmakomponenter i blod eller er tilstede på grunn av en patologisk økning i plasmakomponenter. Utveksling av ca 2,500-3,200 ml plasma volum resulterer i en reduksjon av rent intravaskulære stoffer, som ikke kan erstattes med utvekslingsløsningen, med omtrent 60% av den opprinnelige verdien. Hvis plasmautveksling utføres fem ganger i løpet av en to ukers periode, oppnås vanligvis en signifikant reduksjon av IgG-innholdet med opptil 80% med samtidig immunsuppresjon terapi. Imidlertid er terapeutisk suksess ikke målbar med antistoffreduksjon alene, fordi autoantistofftiter ikke er forbundet med autoimmun sykdoms alvorlighetsgrad med tilstrekkelig presisjon.
Fremgangsmåten
Ytelse av plasmautveksling
- Separasjon av blodkomponenter kan oppnås på flere måter. Enten utføres dette ved bruk av universelt anvendelige celleseparatorer hvis separasjonsmekanisme er basert på differensial sentrifugering, eller separasjonen utføres ved hjelp av spesielle membranplasmaseparatorer.
- Uansett hvilket system som brukes til å skille blodkomponentene, kan praktisk talt cellefritt plasma skilles fra ved begge metoder. Imidlertid er det en relevant forskjell i mengden plasma som skal skilles og i hastigheten på oppsamlingsstrømmen.
- Aferese gjennom celleseparatoren krever en lavere blodstrøm enn differensial sentrifugering for å fungere. I tillegg bør det understrekes at mengden bearbeidbart plasma volum er ikke begrenset prosessuelt når man bruker celleseparatoren i motsetning til differensial sentrifugering.
- Analogt med andre kontinuerlig opererende hemaferesesystemer, etableres en ekstrakorporal blodkrets ved hjelp av to venøse tilganger. For systemets funksjon er det viktig at blodet tilføres sentrifugeringskammeret uten avbrudd via samlingen bein med tilsetning av et antikoagulerende stoff. Etter at blodet er matet inn i kammeret, skjer separasjonen av den ønskede fraksjonen, slik at de kroppsdelene av pasientens blod deretter kan returneres til pasientens blodstrøm i kombinasjon med substitusjonsløsningen.
- I tillegg til den kontinuerlige metoden som er beskrevet hittil, brukes diskontinuerlige systemer også for plasmabytte. Bruken av disse diskontinuerlig fungerende systemene, der enten samle- eller retransfusjonsfasen er aktiv, krever bare vaskulær tilgang. Både oppsamling og retransfusjon skjer gjennom samme vaskulære tilgang.
- Videre skal det bemerkes at alle enheter som brukes har datastyrte rullepumper og ventiler. Denne datamaskinkontrollen gjør det mulig at direkte fungerer overvåking av aferesesystemet kan sikres.
- Antikoagulasjon er spesielt viktig når du utfører plasmautvekslingsprosedyren. Ved hjelp av antikoagulasjon kan det på den ene siden sikres at risikoen for koagulering i slangesystemet kan reduseres eller forhindres relevant for å oppnå en optimal strøm av blod gjennom systemet. På den annen side kan antikoagulasjon forhindre aktivering av komplementkaskaden. Stoffer som brukes til antikoagulering inkluderer citrat løsninger, heparin, eller en kombinasjon av begge. Bruk av sitrat anses å være spesielt gunstig, siden ved hjelp av denne metoden for antikoagulasjon kalsium-avhengige trinn for komplementaktivering kan nesten fullstendig forhindres. For bedre kontroll av antikoagulasjonseffekten, bør primært kortvirkende stoffer brukes for å forhindre bivirkninger som uønsket langvarig blødningstendens av den berørte pasienten.
