Ekstrakraniell karotidstenose: kirurgisk terapi

Asymptomatisk karotisstenose

Kirurgisk terapi (CEA: se nedenfor) er indisert for asymptomatisk halspulsstenose> 60%, høy embolisk risiko, og de med en forventet levetid> 5 år og periprosedyre hjerneslag/ dødsrate på mindre enn 3% har en bevist fordel [ESC Guidelines 2017]. I henhold til gjeldende ESC-retningslinje har det vært mer tilbakeholdenhet sammenlignet med forrige retningslinjer for 2011 angående anbefalinger for revaskularisering hos pasienter med asymptomatisk halspulsstenose (60-99% stenose). Endarterektomi eller stent implantasjon (se nedenfor) bør bare vurderes hos pasienter der en økt risiko for hjerneslag kan objektiviseres (IIa anbefaling). I nærvær av 60-99% asymptomatisk halspulsstenose, bør CEA (se nedenfor) vurderes med mindre det er en økt risiko for kirurgi og ett eller flere kliniske eller bildefunn assosiert med økt risiko for halspulsrelatert hjerneslag under oppfølging [S3 retningslinje]. Faktorer assosiert med økt risiko for hjerneslag ved asymptomatisk halspuls stenose (modifisert fra [2017 ESC Guidelines]):

Kliniske symptomer * Kontralateral transistor iskemisk angrep (TIA) eller apopleksi (hjerneslag)
Tverrsnittsavbildning av hjernen Ipsilateral (“på samme side”) stille infarkt
Sonografi (ultralyd) Stenose progresjon / økning i innsnevring (> 20%).
Oppdagelse av spontane embolier (HITS) ved transcranial (“gjennom skull") Dopplersonografi (TCD).
Nedsatt cerebral vaskulær reserve.
Store plaketter (> 40 mm2)
“Echolucent plaques” (“ekko-gjennomsiktige plaketter”).
Økt hypokogen område i siden.
MR-angiografi (MRA) Blødning i plakk
Lipidrik nekrose-kjerne

* Alder er ikke en prediktor for dårligere utfall.

Legende

  • HITS: forbigående signal med høy intensitet
  • MR angiografi: magnetisk resonansangiografi (MRA).

Symptomatisk halspulsstenose

Indikasjoner for revaskularisering (→ endarterektomi) [2017 ESC Guidelines].

  • Fra en grad av stenose av det indre halspulsåren på 50%, hvis den periprocedurale risikoen for å få apopleksi (hjerneslag) eller dø som følge av prosedyren er mindre enn 6%.
  • Revaskularisering anbefales tydelig over en stenosegrad på 70% (anbefalingsklasse I, bevisnivå A).
  • Hvis graden av stenose er mellom 50 og 69%, bør revaskularisering utføres (anbefalingsklasse IIa, bevisnivå A)

Etter en nevrologisk hendelse i karotisstenose, bør carotisendarterektomi (CEA) utføres så tidlig som mulig. Spesielt fordeler CEA:

  • Herre
  • Pasienter
    • > 70 år
    • Med utilstrekkelig stenoser
    • Insuffisiens sikkerhet sirkulasjon (bypass sirkulasjon).

1. ordre

  • Carotid thromboendarterectomy (carotid TEA; carotid endarterectomy, CEA) - i tilfeller av høyverdig karotisarteriestenose (innsnevring) utføres tromboendarterectomy (TEA; kirurgisk rekanalisering av karet) med dilatasjonsplast:
    • Hos pasienter med en stenose på 70-99% etter retinal iskemi (redusert blod strøm til netthinnen / netthinnen), TIA (forbigående iskemisk angrep; plutselig sirkulasjonsforstyrrelse av hjerne fører til nevrologisk dysfunksjon som forsvinner innen 24 timer), eller ikke-obstruktiv hjerneslag, bør CEA utføres.
    • CEA bør også utføres hos pasienter med symptomatisk stenose på 50-69% når det ikke er økt risiko for kirurgi.

    [Krever kirurgi ved et senter med en komplikasjonsrate på <3%]

Asymptomatisk karotisstenose: 5-års risikoen for hjerneslag er 5-6% for opererte pasienter og 11% for ikke-opererte pasienter. Symptomatisk carotisstenose: ECA resulterer i en absolutt hjerneslagreduksjon på ca. 16%. Merknader om konservativ tilleggsterapi i sammenheng med CEA:

2nd rekkefølge

  • Carotid artery stenting (CAS) -innføring av en selvutvidende metallprotese som holder den innsnevrede arterien åpen [krever kirurgi i et senter med en komplikasjonsrate på <6%]; angitt for:
    • CAS kan vurderes hos symptomatiske pasienter med 50-99% karotisstenose og normal kirurgisk risiko [S3-retningslinje].
    • Økt kirurgisk risiko
    • Kontralateral parese av tilbakevendende strupe nerve (lammelse av strupe nerve).
    • Radiogen stenose - innsnevring av arterien forårsaket av ioniserende stråling.
    • Vanskelige anatomiske forhold som kirurgisk utilgjengelige steder.
    • Høyere grad av intrakraniell eller intrathoracal stenose.
    • Tandemstenose - to stenoser etter hverandre i en arterien.
    • Tilstand etter CEA

Ytterligere merknader

  • En langtidsstudie (10 år) viste at halspulsåre (implantasjon av en stent i halspulsåren) hos pasienter med symptomatisk karotisstenose beskyttet dem også mot påfølgende apopleksi (hjerneslag) som klassisk karotid tromboendarterektomi (CEA), der den innsnevrede arterien skrelles ut, dvs. Det er det kalsium avleiringer fjernes kirurgisk stent gruppen viste en økning på 71% i risiko etter fem år (kumulativ risiko for endarterektomi: 9.4% mot 15.2% for carotisstenting).
  • Den 10-årige oppfølgingen av CREST-studien viste ingen forskjell mellom stenting og tromboendarterektomi (TEA) hos pasienter med halspulsstenose. Studiens primære sluttpunkt var apopleksi (hjerneslag), hjerteinfarkt (hjerte angrep), og død av enhver årsak. Resultat ved 10 år: Hendelsesfrekvens stentgruppe 11.8% og i TEA-gruppen 9.9%.
  • En annen studie basert på en database fra det amerikanske regjeringsassurandøren Medicare stiller spørsmål ved fordelen med halspulver:
    • 1.7% av pasientene døde mens de fortsatt var på sykehuset eller de første 30 dagene postoperativt (etter operasjonen)
    • 3.3% fikk en TIA (forbigående iskemisk angrep; midlertidig sirkulasjonsforstyrrelse i hjerne) eller apopleksi (hjerneslag) i den ovennevnte perioden, 2.5% hjerteinfarkt (hjerteinfarkt)
    • 2 år etter stentimplantasjon var 37% av symptomene og 28% av pasientene med asymptomatisk stenose døde.

    Det er mulig at den dårlige prognosen kan forklare den høye gjennomsnittsalderen på 76 år og tilhørende komorbiditeter (samtidige sykdommer). To-års dødeligheten (dødsrate) for de over 80 år var nesten 42%.

  • I 2016 ekskluderte den felles føderale komiteen (GBA) intrakraniale stenter for apopleksyprofylakse som en Helse forsikringsstønad for pasienter med symptomatisk intrakraniell arteriell stenose. Institutt for kvalitet og effektivitet i Helse Care (IQWiG), bestilt av GBA, fant en signifikant økning i periprocedural slag i denne pasientgruppen.
  • Merk: Det er mindre sannsynlig at kronisk halspulsstenose som utvikler seg sakte over mange år føre til apopleksi enn tidligere antatt. I følge en studie av 3,681 1995 pasienter med halspulsstenose som ble behandlet siden 316, hadde XNUMX pasienter allerede en okkludert kunst. halspulsåren når pasientene presenterte for klinikken. Bare en pasient (0.6%) av disse hadde tidligere fått apopleksi. Tre andre pasienter (0.9%) fikk apopleksi under videre observasjon (frem til august 2014).
  • I følge CEA eller CAS varierer dødeligheten (dødsrate) fra 2-5% i løpet av det første året. Når det gjelder langvarig dødelighet (langvarig dødelighet), finnes ingen forskjeller mellom CEA og CAS [S3-retningslinje].