Hjertesynkronisering

Hjertesynkronisering (hjertesynkronisering terapi, CRT) er en ny pacemaker prosedyre for å resynkronisere hjertesammentrekning for pasienter med hjerte svikt (hjertesvikt; NYHA trinn III og IV) når medisinering er oppbrukt. Hjertesynkronisering kan brukes til å øke effektiviteten til hjerte. Videre kan hjertesynkronisering kombineres med en implanterbar hjertestarter-defibrillator ICD (elektrisk sjokk enheten for øyeblikkelig bruk terapi av farlig hjertearytmier). Effekten av klassisk hjerte-resynkronisering så vel som kombinasjonsprosedyren med en ICD har blitt demonstrert blant annet i to store studier publisert i 2004 og 2005: COMPANION-studien (“Comparison of Medical Terapi, Pacing og defibrillering i Hjerte Feil ”) og CARE-HF-studien (“ Cardiac Resynchronization in Hjertefeil“). Gjeldende retningslinjer for behandling av hjertesvikt liste opp prosedyrene. Hos pasienter med symptomatisk mild hjertesvikt (hjertesvikt; NYHA stadium II) og bredt QRS-kompleks (ventrikulært kompleks; bredt QRS-kompleks ≥ 120 ms) på EKG, oppnådde hjerte-resynkroniseringsterapi (CRT) en signifikant langsiktig overlevelsesfordel. Pasienter med hjertesvikt og smalt QRS-kompleks hadde ikke nytte av hjerte-resynkroniseringsbehandling (CRT). Hjertesynkroniseringsbehandling (CRT) reduserer dødeligheten (dødsrate) ved progressiv hjertesvikt hos pasienter med og uten diabetes mellitus. Imidlertid er dødeligheten høyere hos pasienter med diabetes.

Indikasjoner (bruksområder)

• Mild hjertesvikt (hjertesvikt; NYHA stadium II) - Bruk av resynkronisering selv ved mild hjertesvikt er ment å bremse eller stoppe strukturelle endringer (ombyggingsprosesser). Tre studier ble utført for å demonstrere effektiviteten av prosedyren ved mild hjertesvikt. Oppsummert, både funksjonelle og strukturelle forbedringer av venstre ventrikel ble observert etter bare ett års behandling. Betydelige reduksjoner i end-diastoliske og end-systoliske ventrikulære volumer (fylling av ventriklene på forskjellige tidspunkter) og økning i LVEF (venstre ventrikkel blod utkastningsfraksjon) ble blant annet notert. Imidlertid har ikke alle pasienter like stor fordel av prosedyren. I nærvær av venstre grenblokk (forstyrrelse av ledning i venstre del av hjertet), er hjertesynkroniseringsstimulering mest effektiv, mens pasienter med høyre grenblokk ikke har stor nytte av CRT.
• Alvorlig hjertesvikt (NYHA trinn III og IV) - Selv med optimal medisinsk behandling, forblir noen pasienter med hjertesvikt (alvorlig) symptomatisk. Hvis disse pasientene når kriteriene for hjertesynkronisering, bør det utføres i fravær av mulige kontraindikasjoner (kontraindikasjoner). Kriterier inkluderer følgende:
  • Redusert utkastningsbrøk / prosentandel av blod volum kastet ut fra en ventrikkel under en kardial handling (venstre ventrikulær ereksjonsfraksjon (LVEF) ≤ 35%).
  • Asynkron ventrikulær sammentrekning (sammentrekning av ventrikkel) på grunn av fullstendig grenblokk i venstre bunt (QRS-kompleks ≥ 130 ms)
  • Sluttdiastolisk utvidelse av venstre ventrikkel (“utvidelse”)> 55 mm.
  • Pacingfraksjon> 40% med pacemaker forsyning.

  I hjertesviktretningslinjene ikke lenger den strenge begrensningen for pasienter med sinusrytme (regelmessig hjerteeksitasjon).

• Symptomatiske pasienter som oppfyller følgende krav:
  • Redusert utkastningsfraksjon ≤ 35% til tross for optimal medisinering.
  • Sinus rytme
  • QRS-kompleks ≥ 150 ms
  • Ikke-venstre grenblokk
• Atrieflimmer - I unntakstilfeller kan hjertesynkronisering vurderes hos pasienter med atrieflimmer hvis følgende betingelser er oppfylt:
  • LVEF ≤ 35 %
  • NYHA klasse III-IV til tross for optimal medisinering.
  • QRS-kompleks ≥ 130 ms
  • Nesten fullstendig biventrikulær pacing.

Hjertesynkroniseringsbehandling anbefales av retningslinjene, spesielt for pasienter med følgende konstellasjoner:

• Venstre buntgrenblokk med QRS-bredde> 120 ms, sinusrytme, LVEF ≤ 35% og NYHA II-IV til tross for optimal medisinering.
• Med pacemaker allerede på plass, trinn NYHA III-IV, LVEF <35% og ventrikkelflimmer til tross for optimal medisinering.

Indikasjoner for hjerte-resynkroniseringsbehandling hos pasienter med sinusrytme og LVEF ≤ 35%.

QRS (ms)	Venstre buntgrenblokk	Ikke-venstre grenblokk
<130	↓ ↓	↓ ↓
130-149	↑↑	↔
≥ 150	↑↑	↑

Hjertesynkronisering bør anbefales til symptomatiske pasienter som oppfyller følgende krav:

• Redusert utkastningsfraksjon ≤ 35% til tross for optimal medisinering.
• Sinus rytme
• QRS-kompleks ≥ 130 ms

Kontraindikasjoner

• QRS-varighet <130 ms

Reversible årsaker assosiert med ventrikulære takyarytmier er en kontraindikasjon:

• Digitalis rus
• Elektrolyttendringer
• sepsis

Før terapi

Før implantasjon av CRT-pacemakeren er det nødvendig å verifisere i hvilken grad pasienten vil ha nytte av hjertesynkronisering og om han eller hun er egnet for behandlingen. Videre må det sikres at alle ikke-invasive metoder (adekvat medikamentell behandling osv.) Er fullstendig oppbrukt. Ved etablering av indikasjonen for CRT, angir retningslinjene at indikasjon for en pacemaker bør også vurderes. Pasienter der CRT men ikke implantasjon av en kardioverter-Defibrillator angis skal behandles med en kombinasjonsenhet med pacing (CRT-P).

Fremgangsmåten

Hjertesynkronisering er basert på eliminering av en tilstand kalt dyssynchrony (ikke-koordinert hjerteaksjon). Når systolisk hjertesvikt utvikler seg, kan man se økt utvidelse (utvidelse) av venstre eller begge ventrikler (hjertekamre). Disse strukturelle endringene også føre til molekylære endringer etter hvert som sykdommen utvikler seg, som gen ekspresjon og ionekanalfunksjon kan bli påvirket. Konsekvensene av disse flere endringene er forsinkelser i forplantning av elektrisk eksitasjon (grenblokk i venstre bunt) og den nevnte dyssynkronien til det ventrikulære sammentrekningsmønsteret. I tillegg til elektrisk dyssynkroni, som blant annet manifesteres av en forsinkelse i ventrikulær eksitasjon, er det også mekanisk dyssynkroni, som er gjenkjennelig som en forsinkelse i sammentrekning. Økende ventrikulær eksitasjonsforsinkelse (ventrikulær eksitasjon) er assosiert med en økning i hjertepumpedysfunksjon og samtidig forverring av prognosen. Som en konvensjonell pacemaker (HSM; pacemaker), er CRT pacemakeren implantert under hud litt under venstre eller høyre krageben. Enheten er koblet til hjertet ved hjelp av tre elektroder (sonder, kabler). Med konvensjonelle pacemakere brukes bare maksimalt to elektroder. Den tredje elektroden settes inn i venstre side av hjertet via kransårene. CRT-pacemakeren kan dermed levere svake elektriske impulser til begge ventriklene (= biventrikulær pacing; biventrikulær pacemaker). Som et resultat kan begge ventriklene slå samtidig igjen, øke hjertets pumpekraft og forbedre den tidligere reduserte utkastningsfraksjonen (prosent av blod volum kastet ut av en ventrikkel under en kardial handling). Det er nå også CRT-pacemakere med fire elektroder. Disse muliggjør bedre innretting av venstre og høyre ventrikulær sammentrekning (muskelsammentrekning i hjertekammeret). Dette sies å være spesielt sant for pasienter med arr myokard (hjertemuskulatur). En quadripolar elektrode er ment å produsere en større bølge av depolarisering langs målet blodåre. I nærvær av en søvnrelatert puste lidelse, er en kombinasjon med en respiratorisk frekvenssensor mulig med noen implanterbare terapisystemer. Sensoren brukes til å måle luftveisbevegelser slik at nattpauser kommer inn puste under søvn kan oppdages.

Etter behandling

Etter implantasjonen må funksjonen kontrolleres. I omtrent 5% av alle implantasjoner kan ikke sonden plasseres tydelig.

Mulige komplikasjoner

Fordi hjerte-resynkroniseringsterapi er en invasiv prosedyre, er komplikasjoner mulig under implantasjon, blant andre prosedyrer:

• Implantasjonsproblemer og sondeplasseringsvansker.
• Tekniske komplikasjoner av pacemakerne
• Dislokasjoner av sonder (med mulig ubehagelig diafragma stimulering).
• Koronar sinusskader med risiko for perikardial tamponade (vaskulær skade med risiko for blødning i perikardiet og hindring av hjertevirkning)
• Hematom (blåmerker)
• Infeksjoner