Tykktarmskreft (tykktarmskreft): Kirurgisk terapi

Tykktarmskreft

Fremgangsmåte for pT1-karsinom (i henhold til gjeldende S3-retningslinje).

  • Hvis histologisk undersøkelse av en endoskopisk R0-fjernet polyp avslører et pT1-karsinom, bør onkologisk reseksjon utelates hvis situasjonen er lavrisiko med en histologisk karsinomfri polypbase (R0; kurativ reseksjon). I høyrisikosituasjonen bør radikal kirurgisk behandling utføres selv om lesjonen er fjernet fullstendig.
  • I tilfelle ufullstendig ablasjon av et lavrisiko-pT1-karsinom, bør fullstendig endoskopisk eller lokal kirurgisk reseksjon utføres. Hvis en R0-situasjon ikke er oppnåelig eller det er tvil om tilstedeværelsen av en pT1-situasjon, bør det utføres onkologisk kirurgisk reseksjon.
  • Endoskopisk lokal oppfølging bør utføres etter fullstendig fjerning (R0) med lav risiko (pT1, lav grad (G1, G2, L0)) Karsinomer bør utføres etter et halvt år. Et komplett koloskopi skal utføres etter 3 år.

Den største viktigheten i behandlingen av kolon karsinom (kolorektal kreft) har kirurgi. Følgende prinsipper må overholdes (i henhold til gjeldende S3-retningslinje):

  • Kirurgisk terapi of kolon karsinom bør inneholde komplett mesokolisk eksisjon (CME). Mesocolon inkluderer lymfe noder på tilførselsårene som en bilateral skjede.
  • Komplett mesorektal eksisjon for karsinom i midtre og nedre tredjedel av rektum og delvis mesorektal eksisjon for karsinom i øvre tredjedel av endetarmen ved skarp disseksjon langs anatomiske strukturer mellom fascia pelvis visceralis og parietalis (total mesorectal excision - TME) Merk: 12 eller mer lymfe noder bør fjernes og undersøkes.
  • Vedlikehold av en passende sikkerhetsavstand.
  • Vanligvis en blokk reseksjon av tumor-adherente organer (mutivisceral reseksjon) for å unngå lokal spredning av tumorceller
  • Sparing av det autonome bekkenet nerver (hypogastriske nerver, dårligere og overlegen hypogastrisk pleksus).

Følgende former for kolonreseksjon skiller seg ut:

  • Hemicolectomy høyre - fjerning av høyre kolon.
  • Hemicolectomy venstre - fjerning av venstre kolon.
  • Transversum reseksjon - fjerning av tverrgående kolon.
  • Sigmoid reseksjon - fjerning av sigmoid kolon.

På grunn av lengden på tykktarmen (tyktarmen), betyr tap av tarmdel vanligvis ikke noe funksjonshemning. Det fjernes ganske enkelt svulstdelen og endene sys eller stiftes sammen igjen. sørget for metastaser (dattersvulster) ennå ikke er dannet, sjansene er veldig gode for at dette vil resultere i en permanent kur.

Rektal kreft

In endetarmskreft (endetarmskreft), fullstendig kirurgi (rektal reseksjon) er også det primære målet. Moderne kirurgiske metoder gjør det mulig å bevare lukkemuskelen (lukkemuskelen) i de fleste tilfeller. En minimalt invasiv prosedyre kalt “TAMIS” brukes til dette formålet. Dette står for transanal minimalt invasiv kirurgi, "TME" refererer til total mesorektal eksisjon (fjerning av mesorectum; fettvev rundt om rektum er referert til. Den inneholder lokale kanaler så vel som regionale lymfe noder). Denne prosedyren sparer det autonome nervesystemet for seksuell og blære funksjon og har ført til en betydelig forbedring av livskvaliteten for berørte pasienter. I dag representerer TME gull standard for kirurgisk terapi forum endetarmskreft [retningslinje: S3 retningslinje]. Laparoskopisk TME (lapTME) regnes nå som ekvivalent med åpen kirurgi. Videre er målet for reseksjon fullstendig fjerning av svulsten med svulstfrie avleiringsmarginer (R0) aboralt, dvs. mot lukkemuskelen, oralt og perifert (beskrevet med CRM Forutsetningen for dette er at svulsten ikke har infiltrert (vokst til) lukkemuskelen. Hvis infiltrasjon har oppstått, vil en anus praeter (kunstig opprettet tarmutløp) eller stomi må opprettes. Merk: Pasienter som har gjennomgått sfinkterbevarende kirurgi lider av "Low Anterior Resection Syndrome" (LARS) i 40-80% av tilfellene. Dette beskriver nedsatt tarmfunksjon assosiert med høy avføringsfrekvens, fraksjonelt tømming, trang til å gjøre avføring, diaré (diaré), og inkontinens problemer. Utdanning bør gis om disse fakta! Terapi for endetarmskreft i UICC trinn II eller III innebærer følgende standard behandlingstrinn:

  1. Radiokjemoterapi (RCT; f.eks. Fluorouracil /oksaliplatin; stråling terapi ved 50.5 Gy) - rettet mot å redusere svulsten masse før kirurgisk fjerning av svulsten.
  2. Kirurgi*
  3. kjemoterapi (3 sykluser av fluorouracil, leukovorin og oksaliplatin) - med sikte på å ødelegge eventuelle mikrometastaser i kroppen.

Den laparoskopiske tilnærmingen anses nå som et alternativ til åpen kirurgi. I en studie ble den komplette histopatologiske responsen av svulsten økt med 10% sammenlignet med standardtilnærmingen (se ovenfor) når behandlingen ble utført i følgende trinn: først radiokjemoterapi (RCT), deretter kjemoterapi og til slutt kirurgi. For lokalt avansert adenokarsinom (cT3 / 4 og / eller cN +) i den midterste og nedre tredjedel av rektumfortsetter S3-retningslinjen å anbefale neoadjuvant radiokjemoterapi (behandling som brukes til å redusere svulsten masse før planlagt operasjon) eller kortvarig strålebehandling (anbefalingsklasse A, “bevisnivå” 1b, avtale> 75-95%). Som ekspertkonsensus (avtale> 95%) la imidlertid til:

  • “I følgende unntakstilfeller kan primær reseksjon utføres hos pasienter med UICC stadium II / III endetarmskreft: cT1 / 2 svulster i nedre og midtre tredjedel med tvilsom lymfeknuteinvolvering ved bildebehandling; cT3a / b-svulster i den midterste tredjedelen med bare begrenset infiltrasjon i periralt fettvev på MR (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) og uten avbildning av mistanke om lymfeknute-metastase eller ekstramural karinvasjon (EMVI-) med tilstrekkelig kvalitetssikring av MR-diagnose og TME-kirurgi (på grunn av TME se ovenfor). ”

Tykktarmskreft og akutt underliv

I omtrent 20% av alle tilfeller diagnostiseres tykktarmskarsinom pga akutt mage. I omtrent 80% av tilfellene innebærer dette blokkering av tarmkanalen. Dette nødvendiggjør vanligvis akuttoperasjoner, ellers vil tarmveggen sprekke. I en studie, i stedet for akuttkirurgi, gjenopprettet leger kontinuiteten i tarmkanalen ved endoskopisk plassering av en stent (“Vaskulær støtte”) hos halvparten av pasientene, og utsetter dermed den faktiske kreft kirurgi til et senere tidspunkt. Ved denne prosedyren krevde denne pasientgruppen en anus bare 45% av tilfellene. I tilfelle akuttoperasjon var det i 69% av tilfellene nødvendig med et kunstig tarmuttak. Dødeligheten (dødsrate) var den samme i begge gruppene etter 1 år.

Stomaopprettelse

  • En midlertidig avviksstoma (anus praeter) bør plasseres oppstrøms under radikal kirurgi for endetarm kreft med TME (total mesorektal eksisjon) og dyp anastomose.
  • Som avvik stoma colostoma (kunstig tarmutløp fra tykktarmen) og ileostoma (kunstig tarmutløp fra tynntarm) er ekvivalente.

Isolert leveren metastaser (dattersvulster i leveren) bør også fjernes kirurgisk - om mulig. samtidig reseksjon av leveren metastaser er usannsynlig å påvirke langsiktig overlevelse sammenlignet med en to-trinns tilnærming hvis pasienter er riktig valgt (nåværende S3-retningslinje). Ytterligere referanser

  • Med passende utvalg og kirurgisk ekspertise resulterer laparoskopisk kirurgi i de samme onkologiske resultatene som den åpne prosedyren [1, 2, 3). For minimalt invasive prosedyrer var total dødelighet under sykehusopphold betydelig bedre enn åpen kirurgi (1.8% mot 4.7%); liggetiden var vanligvis kortere etter minimalt invasive prosedyrer (10-15 dager vs. 15-19 dager etter åpen operasjon).
  • Etter R1-reseksjon (makroskopisk, ble svulsten fjernet, men i histopatologi er mindre tumorkomponenter detekterbare i reseksjonsmarginen) av adenokarsinomer i endetarmen, problemet er ikke lokal tilbakefall (lokal tilbakefall) av svulsten, men forekomsten av fjerne metastaser (dattersvulster; lunge metastaser 77%, leveren metastaser 32%).
  • Preoperativ mekanisk tarmrensing i kombinasjon med oral antibiotikabehandling resulterte i en signifikant lavere frekvens av sårinfeksjon 30 dager etter operasjonen sammenlignet med prosedyrer uten noen forholdsregel (3.2% versus 9.0%). Anastomotisk insuffisiens (brudd eller lekkasje av tarmens endeforbindelse) oppstod også signifikant sjeldnere (2.8% versus 5.7%).
  • Resultatene av en populasjonsbasert studie i Nederland antyder at pasienter med stadium IV kolorektal kreft ser ut til å leve lenger med primær reseksjon som den første intervensjonen enn med systemisk terapi: 24% i gruppen med primær reseksjon (kirurgisk fjerning) sammenlignet med bare 14% i gruppen med systemisk terapi. Median overlevelse etter operasjonen som initialbehandling var 17.2 måneder (95% konfidensintervall mellom 16.3 og 18.1 måneder) og 11.5 måneder (95% konfidensintervall mellom 11.0 og 12.0 måneder) i sammenligningsgruppen ...
  • Vaktsom venting påviste ytterligere 2-3% risiko for svulstdød hos pasienter med endetarmskreft uten metastaser som reagerte med klinisk fullstendig remisjon på neoadjuvant radiokjemoterapi (RCTX). Dette ser dermed ut til å være en passende terapeutisk strategi. Dette var en prospektiv kohortestudie på 100 pasienter (videre studier avventes).