Når en pasient besøker lege med klager, kommer anamnese alltid først i diagnosen og behandlingen. Dette fordi det å bli kjent med den andre personen spiller en spesiell rolle i den første kontakten mellom pasient og lege. Spørsmål om aktuelle klager, men også informasjon om pasientens tidligere liv er viktig for at legen skal kunne stille en diagnose og behandle pasienten godt. Du kan lære interessante fakta om prosessen og målene med anamnese her.
Definisjon: hva er en medisinsk historie?
Ordet “anamnese” kommer fra gresk for minne - og det er akkurat formålet med medisinsk historie: å huske all viktig informasjon fra pasientens liv så langt. Anamnese er en samtale mellom lege og pasient, snarere et systematisk avhør. Det gir legen eller behandlende terapeut informasjon om pasientens medisinsk historie, aktuelle klager og generelt tilstand. Det gir ham også et innblikk i pasientens personlighet, slik at han kan danne seg et bilde av hvordan pasienten opplever sykdommen sin. Noen ganger utføres også anamnese skriftlig i første trinn via et såkalt anamnese-ark, dvs. et spesielt spørreskjema om pasientens tilstand av Helse, som legger grunnlaget for den videre samtalen.
Anamnese: samtale bygger tillit
Siden anamnese er i begynnelsen av legen-pasientforholdet, er det spesielt viktig å bygge et tillitsforhold - hvis en pasient føler seg i gode hender med terapeuten sin, er han mer villig til å ta opp til og med ubehagelige emner, tåle en smertefull diagnose og godta det foreslåtte terapi.
Hva hører hjemme i en sakshistorie?
Den nåværende sjefsklagen er den første byggesteinen i sakshistorien: hvor gjør det vondt? Hvor lenge har det vært slik? Gjør for eksempel smerte utstråle? I tillegg til lokalisering diskuteres også stråling og tidspunkt for symptomdebut, intensitet (økende eller avtagende ubehag), karakter (endring i progresjon) og sammenheng med visse aktiviteter. Deretter tas den videre personlige historien: Hvilke andre sykdommer har det vært? Har pasienten blitt operert før? Hva barnesykdommer hadde pasienten? Er det noen medisiner tatt tidligere? Hva er kvinners gynekologiske historie? For ikke å glemme noe blir hvert organsystem ofte spurt om hver for seg. Deretter er informasjon om familie og yrke viktig. I familiehistorien diskuteres metabolske og vaskulære sykdommer samt psykiatriske sykdommer spesielt fordi de forekommer oftere i familier. Den biografiske anamnese med sivilstatus, yrke og fritidsaktiviteter avrunder pasientens bilde og kan gi indikasjoner på stressende situasjoner som forbereder grunnen for den nåværende sykdommen. Den vegetative anamnese gir en oversikt over pasientens kroppsfunksjoner. I tillegg til høyde og vekt, Vann og avføring, hoste, appetitt, tørst, søvn og bruk av sentralstimulerende midler (nikotin, alkohol, narkotika) er spesielt viktige. Den siste komponenten som ikke må mangle, er medisinhistorikken: I tillegg til de nøyaktige detaljene i den aktuelle medisinen (hvilke medisiner som tas og hvor ofte? Tar du også midler du får fra apoteket?), Vaksinasjonsstatus og kjent allergi er viktig for videre behandling.
Fremgangsmåte for å ta medisinsk historie
I de fleste tilfeller vil legen eller behandlende behandler begynne medisinsk historie intervju med et spørsmål som pasienten kan svare individuelt på. Denne såkalte åpne spørreformen gjør det lettere for pasienten å beskrive sine klager på sin egen måte. Legen vil da begrense samtalen med mer spesifikke spørsmål for å dekke alle områder av medisinsk historie. I de fleste tilfeller vil han bare ta noen få notater slik at han kan vie seg til pasienten i dybden og ikke avbryte pasientens talestrøm. Imidlertid avhenger typen av historikk i stor grad også av legens spesialitet: For eksempel inneholder en psykiatrisk eller nevrologisk innledende historie mange språklige elementer som tester pasienten under historien - det er altså en historie og “hjerne”Undersøkelse i ett. Denne anamnese er således vanligvis mer omfattende enn en anamnese av en lege som arbeider i en kirurgisk spesialitet som etter anamnese og fysisk undersøkelse, tyr til flere tekniske undersøkelsesprosedyrer som Røntgen eller EKG.
Hvor viktig er medisinsk historie?
90 prosent av alle diagnoser kan stilles ved hjelp av medisinsk historie og fysisk undersøkelse - hvis legen er erfaren og korrekt vurderer all mottatt informasjon. En god lege eller terapeut har mestret kunsten å filtrere ut det som er avgjørende fra all informasjonen og deretter stille riktig diagnose. I denne sammenheng er måten samtalen blir ført av avgjørende betydning - en pasient som føler seg verdsatt og som tar det fra legen sin at han eller hun tar seg av ham eller henne på best mulig måte, vil være med å sikre at alle relevant informasjon når legen.
Hvor detaljert trenger en medisinsk historie å være?
Suksessen med videre behandling avhenger i stor grad av hvilken informasjon legen innhenter fra sykehistorien og fysisk undersøkelse. Derfor vil han håndtere den anamnestiske avhør i varierende grad av detalj, avhengig av symptomer og spesialitet så vel som hans erfaring. Målet hans er å etablere en foreløpig diagnose ved hjelp av historien og fysisk undersøkelse, som han deretter kan underbygge med videre undersøkelser for deretter å kunne behandle pasienten optimalt. Det er derfor ingen angitt varighet for en anamnese; det kan vare 5 minutter (for eksempel i tilfelle kjente pasienter), men også 50 minutter. Ofte suppleres den opprinnelige historikken med mer informasjon i løpet av behandlingsprosessen, slik at legen får et stadig mer detaljert bilde av pasienten sin over tid.
Når tas ikke en medisinsk historie?
Jo mer livstruende pasientens medisinske medisin tilstand, jo mer formørkelsen av medisinsk historie blir reddet av livreddende innledende målinger. Mottoet i akuttmedisinske tjenester er ENKELT:
- Ved siden av symptomene
- Søkes etter allergier (immunreaksjoner),
- Medisiner,
- Pasientens medisinske historie,
- Den siste informasjonen som er relevant for problemet (for eksempel for gynekologiske pasienter, etter den siste menstruasjon).
- Og den akutte hendelsen spurte.
I mellomtiden, alt målinger blir tatt for å stabilisere pasienten, det vil si for å avverge livstruende tilstand. All annen anamnestisk informasjon innhentes senere, når den akutte faren er avverget for pasienten.
Ekstrem anamnese - hva betyr det?
Hos bevisstløse pasienter kan ofte bare den fremmede historien - det vil si spørsmålstegn ved en tredjepart - gi viktige ledetråder om den underliggende sykdommen: Hos noen med diabetesen diabetisk koma kan ha skjedd; hvis pasienten er avhengig av narkotika, kan en overdose være en mulighet; hvis pasienten har visst det hjerte sykdom, en hjerteinfarkt bør utelukkes. Pårørende og omsorgspersoner må ofte avhøres i tilfelle psykisk forvirrede pasienter som ikke er i stand til å gi informasjon om seg selv og deres medisinske tilstander. Dette utelukker imidlertid ikke spesifikk avhør av pasienten av en lege - dette kan brukes til å bestemme graden av forvirring og til å overvåke om det er en endring med riktig medisinering.
Hva skjer etter at historien er tatt?
Når legen har fått all relevant informasjon, bestemmer han eller hun neste tiltak. I mange spesialiteter går medisinsk historie hånd i hånd med den fysiske undersøkelsen, så neste trinn er de første undersøkelsene, som teknisk utstyr er nødvendig for, for eksempel blod tester, røntgen eller ultralyd. Den første terapeutiske målinger er også initiert - det være seg administrasjon av en smertestillende eller intravenøs administrasjon væske med infusjon. Det er spesielt viktig å dokumentere medisinsk historie med den mistenkte diagnosen, slik at selv om det er legeskifte, forblir det klart hvorfor den behandlende legen bestemte seg for den valgte prosedyren med hensyn til undersøkelser og terapi. I de fleste tilfeller blir all informasjon ført i standardiserte sykehistoriske skjemaer slik at manglende informasjon blir lagt merke til og kan legges til. På noen sykehus er medisinsk historie og innleggelsesfunn diktert med en gang, slik at medisinsk historie er tilgjengelig i digital form til alle avdelinger.
