Terapeutisk mål
Forebygging av lungeemboli (vaskulær okklusjon av lungearterier) og posttrombotisk syndrom (kronisk venøs overbelastning som påvirker underekstremiteten sekundært til dyp venetrombose)
Anbefalinger for terapi
- Akutt terapi i henhold til retningslinjer: primær minst 5 d med lavmolekylær vekt heparin (NMH) eller fondaparinuks (heparinanalog) anbefales, supplert med antikoagulasjon med vitamin K antagonister (VKA, kumariner) så tidlig som mulig, med start på dag 2 av behandlingen.
I EPCAT-studien, acetylsalisylsyre (ASA) ble funnet å være underordnet dalteparin ved postutladning tromboprofylakse (tromboprofylakse etter ortopedisk kirurgi; periode innen tre måneder etter operasjon) Å ta ASA rundt klokken 10 gir mer utpreget blodplatehemming i de kardiovaskulære kritiske morgentimene.
- Trombolyse bare i:
- Dyp bein or bekken venetrombose og risiko for forestående koldbrann.
- Akutt arteriell okklusjon (tromboembolisk) og forestående tap av lemmer.
- Sekundær profylakse: kumariner (vitamin K antagonister, VKA); direkte orale antikoagulantia, DOAK for kort.
- Terapi med hensyn til sekundære indikasjoner:
- Vaskulære rekanaliseringstiltak: ufraksjonert heparin (UFH).
- HIT II (heparin-indusert trombocytopeni): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudin.
- “Tromboprofylaksi i kneet artroskopi og gips”(Se nedenfor).
- "trombose profylakse hos svulstpasienter ”(se nedenfor).
- Se også under “Videre terapi”På grunn av komprimeringsterapi, mobilisering og avføring.
Merknad om tidlig mobilisering etter NMH (heparin med lav molekylvekt).
- Tidlig mobilisering av pasienter med dyp venetrombose øker ikke risikoen for lungeemboli sammenlignet med sengeleie!
- Poliklinisk igangsatt terapi med NHM reduserer forekomsten av trombose gjentakelse og lunge emboli sammenlignet med døgnbehandling.
Varighet av oral antikoagulasjon
| Klinisk konstellasjon | Varighet | |
| Første tromboembolisme | ||
| Reversible risikofaktorer | 3 måneder | |
| Idiopatisk eller trombofili | 6-12 måneder | |
| Kombinert trombofili (f.eks. faktor V-mutasjon + protrombinmutasjon) eller antifosfolid antistoffsyndrom | 12 måneder | |
| Kroniske sykdommer som fører til trombofili | ubestemt tid | |
| Gjentatt tromboembolisme | Kontinuerlig terapi | |
| Aktiv malignitet | Kontinuerlig terapi | |
| Vedvarende risikofaktor | Vedvarende terapi |
“Pro / con” kriterier for langvarig vedlikeholdsbehandling med antikoagulantia
| Criterion | Per | Contra |
| Gjentakelse (gjentakelse av trombose) | Ja | Nei. |
| Blødningsrisiko | lav | høy |
| Antikoagulasjonskvalitet, forrige | god | dårlig |
| Kjønn | Man | Kvinne |
| D-dimerer (etter avsluttet behandling) | ↑ | normal |
| Resterende trombe (gjenværende tromber) | Presentere | mangler |
| Tromb-lokalisering | proksimale | distalt |
| Trombutvidelse | Lang strekk | kort avstand |
| Trombofili (økt tendens til trombose), alvorlig | Ja | Nei. |
| Pasientforespørsel | For dette | mot |
Legende
- az. B. Antifosfolipidsyndrom (APS; antifosfolipid antistoffsyndrom).
- bz.B. heterozygot faktor V Leiden eller heterozygot protrombinmutasjon (faktor II mutasjon).
Midler (hovedindikasjon) for sekundær forebygging av tromboembolisme / lungeemboli
Antikoagulasjon
| Agenter | Spesielle funksjoner |
| Phenprocoumon (kumarinderivat) | Mål: INR 2.0-3.0 KI ved alvorlig lever- / nyreinsuffisiens. |
| Apixaban |
Alternativ i akutt terapi og tilbakefallsprofylakse.
KI kreatininclearance: <15 ml / min; leveren sykdom med koagulopati. |
| Dabigatran | KI kreatininclearance: <30 ml / min; leverinsuffisiens. |
| edoksaban | KI kreatininclearance: <30 ml / min; leveren sykdom med koagulopati (alvorlig leverfunksjon). |
| Rivaroksaban | Eventuelt justering for nyreinsuffisiens KI hvis kreatinin klaring: <15 ml / min; relevant blødningsrisiko. |
Merk: Pasienter med antifosfolipidsyndrom bør ikke behandles med direkte orale antikoagulantia (DOAK). Farmakologiske egenskaper NOAKs / direkte orale antikoagulantia (DOAKs).
| Apixaban | Dabigatran | edoksaban | Rivaroksaban | |
| Target | Xa | trombin IIa | Xa | Xa |
| Søknad | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biotilgjengelighet [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Tid til toppnivå [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Halveringstid [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Eliminasjon |
|
|
|
|
| Ved nyreinsuffisiens | kontraindere. Kreatininclearance: <15 ml / min | kontraindere. Kreatininclearance: <30 ml / min | kontraindere. Kreatininclearance: <30 ml / min | kontraindere. Kreatininclearance: <15 ml / min |
| Interaksjon | CYP3A4 | sterk P-GP-hemmerRifampicin, amiodaron, PP! | CYP3A4 | CYP3A4-hemmer |
Ytterligere merknader
- Hvis behandlingen med antikoagulasjonsmiddel avbrytes etter en tromboembolisk første venøs hendelse, er det økt risiko for tilbakefall.
- WARFASA-studien og en annen studie viser det acetylsalisylsyre (ASA) har også en relevant effekt i å forhindre tilbakefall av venøs tromboembolisme (risikoreduksjon i hendelsesrate på ca. 33% versus 90% med vitamin K antagonist administrasjon); administrering av ASA etter seponering av oral antikoagulasjon er et alternativ i nærvær av kardiovaskulær risikofaktorer.
- Behandlingsanbefalinger for DOAK i fedme:
- Kroppsvekt ≤ 120 kg eller BMI ≤ 40 kg / m2 nr dose justeringer.
- BMI> 40 kg / m2 eller kroppsvekt> 120 kg, VKA (se ovenfor) skal brukes, eller må lavt og toppnivåmålinger av DOAK tas
- Hvis nivåmålinger faller innenfor de forventede områdene, kan den respektive dosen stå på plass.
- Hvis nivåmålingene er under de forventede områdene, bør en VKA heller brukes.
Aktive stoffer (med tanke på sekundære indikasjoner)
Vaskulære rekanaliseringstiltak
| Agenter | Spesielle funksjoner |
| Ufraksjonert heparin (UFH) | KI i alvorlig nyre /leveren svikt. |
- Handlingsmåte: Inaktivering av trombin, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombin III (AT-III) må være til stede.
- Bivirkninger: Blødning, trombocytopeni, transaminaser ↑, allergiske reaksjoner, håravfall, osteoporose.
HIT II (heparin-indusert trombocytopeni)
| Aktiv ingrediensgruppe | Aktive ingredienser | Spesielle funksjoner |
| Direkte trombininhibitor (DTI) | Argatroban | Dose justering av nyreinsuffisiens KI ved alvorlig nyreinsuffisiens. |
| Trombininhibitor | Dabigatran | Motgift: Idarucizumab kan fullstendig avskaffe effekten av den orale antikoagulerende dabigatran innen fire timer (målt ved fortynnet trombintid (dTT) og ecarinic clotting time (ECT)) |
| Trombininhibitor | Lepirudin | Dose justering i nyre /leverinsuffisiens. |
| Heparinoider | Danaparoid | Ant-Xa nivåkontrollKI i alvorlig nyre /leversvikt hvis alternativ behandling er tilgjengelig. |
- Nyresvikt Unfraksjonert heparin (UHF; terapikontroll med PTT!): Se ovenfor.
Virknings
- Hepariner
- Heparin-ATIII-kompleks inaktiverer trombin, faktorer Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparin hemmer blodplatefunksjonen.
- Hepariner med lav molekylvekt: selektiv inhibering av faktor Xa.
- Virknings Argatroban: Direkte reversibel hemming av såvel løselig som koagulasjonsbundet trombin (brukt i HIT II).
- Virknings Dabigatran: selektiv trombininhibitor.
- Virknings Lepirudin: direkte trombininhibering (brukt i HIT II).
Tromboprofylakse i kneleddsroskopi og gipsstøp
I POT-KAST- og POT-CAST-studiene resulterte ikke antikoagulasjon i en reduksjon i symptomatisk venøs tromboembolisme (VTE). KONKLUSJON: “Rutinemessig tromboprofylaksi med standardregime etter kne artroskopi or gips immobilisering av det nedre bein er ikke effektiv. "For en lav dose eller for kort varighet av antikoagulasjon diskuteres for svikt.
Tromboprofylaksi hos svulstpasienter
- Hepariner med lav molekylvekt bør foretrekkes; nye orale antikoagulantia bør ikke brukes
- Avhengig av individuell risiko krever polikliniske pasienter også tromboprofylaksi
- Risikovurderingen bør gjøres i henhold til Khorana-poengsummen
Khorana-poengsum
| Kjennetegn | Poeng |
| Tumorlokalisering hjerne svulst (primær), mage, bukspyttkjertel. | 2 |
| Tumorplassering blære, testis, lunge, nyre, gynekologiske svulster, lymfom | 1 |
| Blodplater (før cellegift) ≥ 350,000 XNUMX / ul | 1 |
| Hb <10 g / dL eller administrasjon av erytropoiesestimulerende midler. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Tolkning
- ≥ 3 poeng - høy risiko for tromboembolisme.
- 1-2 poeng - middels risiko for tromboembolisme
- 0 poeng - lav risiko for tromboembolisme
