Blærekreft: Medikamentell terapi

Anbefalinger for terapi

  • Avhengig av prognostiske kriterier, adjuvans terapi for overfladisk (overfladisk) blære karsinomer er indisert etter transuretral reseksjon (TUR); det kan dispenseres for godt differensierte ikke-invasive primære svulster. Cytostatika (cisplatin, doxorubicin, mitomycin C, epirubicin) og immunmodulatoren BCG (Bacillus Calmette-Guérin) er tilgjengelig. Mens det er hos pasienter med lav risiko for progresjon kjemoterapi eller immunterapi regnes som ekvivalent hos pasienter med høy risiko for progresjon (G 3-svulster, tilbakevendende svulster) intravesikal ("introdusert i urinveiene blære“) Behandling med BCG foretrekkes. En metaanalyse var i stand til å vise en reduksjon i risikoen for tilbakefall ved postintervensjonell tidlig instillasjon 8d. h. i løpet av det første døgnet etter endourologisk tumorreseksjon) på nesten 24%.
  • Ikke-muskel invasiv blærekreft (NMIBC):
    • For urothelial karsinom i urinen blære i lavrisikostadiet, ingen ytterligere adjuvans kjemoterapi instillasjon bør utføres etter TUR og tidlig instillasjon [S3 retningslinje].
    • I mellom- eller høyrisikotilfeller, instillasjon terapi med mitomycin C eller BCG (se nedenfor) er rimelig etter reseksjon.
    • I tilfelle gjentakelse etter BCG terapi, cystektomi er nødvendig.
  • Muskelinvasiv blærekarsinom:
    • Standard kirurgi for kurativ terapi er radikal cystektomi
    • Neoadjuvans kjemoterapi (NACT; dvs. før kirurgisk behandling; 3-4 sykluser av cisplatin-holdig kombinasjons cellegift): kan forbedre overlevelsen til pasienter med muskel-invasiv blærekreft (≥ T2) etter cystektomi. Neoadjuvant cisplatin-holdig cellegift (bruk av cytostatika for å redusere svulsten masse før kirurgisk inngrep) anbefales av European Association of Urology (EAU) for ikke-metastatisk blærekreft. Denne tilnærmingen sol gir en overlevelsesfordel på 6% til 8% i forhold til cystektomi alene.
  • Hvis tidlig cystektomi ikke er indisert hos pasienter med høyrisiko urotelial karsinom i urinblæren, bør BCG-instillasjonsterapi utføres. Ved fullstendig remisjon etter induksjonsfasen, bør vedlikeholdsbehandling også gis i en periode på minst 1 til maksimalt 3 år [S3 retningslinje].
  • Ved karsinom in-situ (Tis) er intravesikal behandling med BCG indikert etter TUR (BCG-behandling i henhold til induksjons- og vedlikeholdsregime [S3-retningslinje])… Full remisjon over 5 år oppnås hos ca. 70% av pasientene. Hvis denne behandlingen mislykkes, er radikal cystektomi indikert.
  • I ikke-muskel-invasiv blærekreft (NMIBC) med lav grad av differensiering (“high grade”), er intravesikal BCG-terapi gull standard eller søyle av blærebevarende terapi. Dette bør gis som vedlikeholdsbehandling i minst ett år.
    • I nærvær av en høyrisiko-konstellasjon er cystektomi for høykvalitets blærekarsinom - selv uten bevis for muskelinvasjon (innvekst i muskelen) - en påvist og sikker prosedyre.
    • Eldre pasienter med NMIBC ser ut til å ha høyere risiko for tilbakefall og progresjon. Derfor bør de behandles og overvåkes like nøye som yngre pasienter.
  • BCG-behandling bør administreres i henhold til følgende regime [S3-retningslinje]:
    • Induksjonssyklus med 6 BCG-instillasjoner med ukentlige intervaller.
    • Vedlikeholdsbehandling med 3 BCG-instillasjoner hver med ukentlige intervaller 3, 6 og 12 måneder etter starten av induksjonsperioden
    • I høyrisiko svulster, ytterligere 3 BCG-instillasjoner med ukentlige intervaller hver 18, 24, 30 og 36 måneder etter begynnelsen av induksjonssyklusen etter avveiing av fordeler og risiko eller bivirkninger.
  • Pasienter med pT1 G 3-svulster er en spesiell risikogruppe, fordi svulsten ofte blir progressiv (progressiv). Her, etter fullstendig TUR, er et forsøk på organbevarende behandling ved bruk av intravesikal BCG-instillasjonsprofylakse berettiget; i tilfelle tilbakefall (tilbakefall av sykdom) av pT1G3 innen 3-6 måneder, er radikal cystektomi indikert.
  • Metastatisk karsinom i urinblæren:
    • Kjemoterapi alene (som inneholder cisplatin) er bare indikert i nærvær av fjerntliggende metastaser.
      • "For førstegangs cellegift, bør restaging utføres hver 2-3 syklus (syklus på 3-4 uker)" [S3 retningslinje].
      • Førstelinjeterapi: cisplatinholdig kombinasjons cellegift som består av metotreksat, vinblastin, adriamycin og cisplatin (MVAC) eller gemcitabin og cisplatin (GC).
        • “Cisplatin-fit pasienter”: kombinasjonsbehandling av gemcitabin pluss cisplatin (GC).
        • "Cisplatin-uegnet pasienter" (WHO eller ECOG ytelsesstatus (ECOG-PS) ved 2 eller høyere eller. Karnofsky PS ved 70% eller lavere; redusert generell Helse; nedsatt nyrefunksjon (glomerulær filtreringshastighet ≤ 60 ml / min); audiometrisk hørselstap grad ≥ 2 CTCAE (“Common Terminology Criteria for Adverse Events”); perifere nevropatier grad ≥ 2 CTCAE; og hjerte svikt NYHA ("New York Heart Association") klasse> 3): hver nevnte parameter betraktes som et eksklusjonskriterium.
          • Glomerulær filtreringshastighet i området 40-60 ml / min - anbefalingen - kan behandles med “cisplatin i oppdelte doser.

          Hos "cisplatin-naive pasienter" med metastatisk urotelial karsinom er foreløpig ikke definert i gjeldende retningslinje versjon 2.0: For behandling er kontrollpunkthemmere atezolizumab or pembrolizumab anbefales i nærvær av påvist høyt PD-L1 (“programmert celledød-ligand 1”) -uttrykk (se nedenfor PD-1-immunkontrollhemmere).

          • Andre forutsetninger for behandlingen er påkrevd:
      • Andrelinjeterapi
        • Etter tidligere platinaholdig behandling kan det brukes en immunsjekkpunkthemmere, med et høyere nivå av anbefaling for pembrolizumab enn for atezolizumab or nivolumab.
        • Hvis immunkontrollhemmere er kontraindisert, bør vinflunin brukes.
    • PD-1 immunkontrollhemmere:
      • Pembrolizumab (PD-1 (programmert celledød 1-protein) -hemmer) for monoterapi hos voksne med lokalt avansert eller metastatisk urotelial Ca etter tidligere platinabasert behandling og hos voksne som ikke er kvalifisert for cisplatinbasert behandling. I den andre linjens innstilling er det bevis for betydelig ekstra fordel for pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (PD-1 (programmert celledød 1 protein) -hemmer) som monoterapi for behandling av lokalt avansert eller metastatisk urotelial karsinom Merk: Foreløpige data fra en pågående førstelinjeklinisk studie av lokalt avansert eller metastatisk urotelial karsinom viser redusert overlevelse med atezolizumab monoterapi sammenlignet med platinabasert cellegift hos pasienter hvis svulster viser lav PD-L1 (programmert dødsligand 1) uttrykk (<5% av immunceller som farer positivt for PD-L1):
        • Indikasjonen av atezolizumab for førstelinjebehandling av urotelial karsinom hos pasienter som ikke er egnet for behandling med cisplatin, er derfor begrenset: den kan nå bare brukes til førstelinjebehandling hvis pasienten har høyt PD-L1-uttrykk (≥ 5%).
        • Bruk av atezolizumab etter tidligere cellegift er uendret.
      • Nivolumab - godkjent i Tyskland som to-linjers behandling etter platina-holdig forbehandling uten hensyn til en biomarkør.
  • Se også under “Videre terapi”.

Ytterligere merknader

  • BCG-terapi: “Som en bivirkning (frekvens opptil 1%) kan disseminert BCG-infeksjon (formidling; lat. Disseminare“ å så ”) forekomme, som kan være latent og blusse opp igjen etter år. Når oppblussinger forekommer, spesielt granulomatøs lungebetennelse (samlebetegnelse for enhver form for lungebetennelse (lungebetennelse), som ikke påvirker alveolene (alveolene), men interstitium eller intercellular space), abscess (innkapslet samling av pus), smittet aneurisme (patologiske (patologiske) buler av karveggene), infisert implantater eller transplantater og infeksjon av det omkringliggende vevet. ”
  • Lavgradig urotelial karsinom (maksimal diameter 5-15 mm) i øvre urinveier: UGN-101 bestående av mitomycin og en steril hydrogel og installert i nyrebekken 59% av tilfellene viste en fullstendig respons 3 måneder etter behandlingsstart. Vanlige bivirkninger var: Ureteral stenose (urinveisobstruksjon, 44%), urinveisinfeksjoner (32%), hematuri (blod i urinen; 31%), flanke smerter (30%), og kvalme (24%); det var ingen dødsfall. Begrensning: ingen kontrollgruppe!
  • For forebygging av osteonekrose i kjeven før administrering av bisfosfonater eller denosumab [S3 retningslinje]
    • En tannundersøkelse og, om nødvendig, tannrehabilitering samt
    • En instruksjon og motivasjon fra pasienten til å være spesielt forsiktig munnhygiene ta plass.
  • Ved ikke-muskel invasiv blærekarsinom (NMIBC) med lav grad av differensiering (“high grade”), forventes gjentakelse i omtrent 50% av tilfellene etter intravesikal BCG-behandling. I slike tilfeller er radikal cystektomi (RC) for tiden indikert. I en studie ble det i slike tilfeller gjort et ytterligere konservativt terapiforsøk i form av intravesikal bergingsterapi (IVT / ”bergingsterapi”). Denne prosedyren påvirket ikke det histopatologiske utfallet eller den 5-årige overlevelsesgraden negativt. Sammenlignet med RC-gruppen klarte IVT-pasientene å bevare urinblæren 1.7 år lenger. Pasienter hvis svulst hadde utviklet seg til stadium cT1 eller som hadde lymfatisk involvering, bør ekskluderes fra disse prosedyrene - disse pasientene bør gjennomgå radikal cystektomi umiddelbart. Studien må tolkes med forsiktighet fordi det er en retrospektiv studie.
  • Adjuverende cellegift etter cystektomi: I en studie ble totaloverlevelse (OS) vurdert ved hjelp av tilbøyelighetspoenganalyser, dvs. pasientgrupper ble matchet på alle parametere. Dette viste at frekvensen for 5-årig OS var 37.0 mot 29.1% (fareforhold 0.70; p <0.001; denne sammenhengen var konsistent i alle undergrupper mellom adjuverende cellegift og bedre overlevelse.
  • Avansert urotelial karsinom: Førstelinjeadjuvant behandling med en PD-L1-hemmer kan kombinert med standard cellegift forlenges progresjonsfri overlevelse med omtrent to måneder og total overlevelse (OS) med nesten to og en halv måned. Begrensning: ingen avgjørende resultater er ennå tilgjengelig for total overlevelse.
  • Lokalt avansert eller metastatisk blære kreft: vedlikeholdsterapi med avelumab etter førstegangs cellegift dersom sykdommen holder seg stabil i minst fire uker etter seponering av cytostatika: Oppfølgingen var en median på 19.6 med avelumab + BSC og 19.2 måneder med BSC alene. Deltakerne overlevde en median på 21.4 måneder med avelumab behandling og en median på 14.3 måneder i komparatorarmen, en forskjell på 7.1 måneder i total overlevelse.
    • Vedlikeholdsbehandling med avemulab forlenget overlevelse i en fase III-studie av pasienter med lokalt avansert eller metastatisk urotelial karsinom, hvor 1-års overlevelse økte fra 58.4% til 71.3%.