Punktering av cerebrospinalvæske

En cerebrospinalvæske (CSF) punktering (LP) er samlingen av cerebrospinalvæske (forkortet CSF; synonymer: Cerebrospinalvæske (CSF); cerebrospinalvæske, også kalt "nevralvæske", "cerebrospinalvæske" eller "hjerne Vann"). Punktering av dural sac utføres vanligvis i regionen av lumbale ryggvirvler (= lumbal punktering). Det utføres primært for diagnostisering av sykdommer i sentralen nervesystemet; om nødvendig, også av terapeutiske årsaker (f.eks. for å redusere CSF volum eller CSF-trykk; intratekal påføring av narkotika). Cerebrospinalvæske (CSF) er en klar, fargeløs væske som inneholder bare noen få celler som omgir sentralen nervesystemet i det subaraknoidale rommet. De ca. 120-200 ml CSF dannes av årehinnen plexus (80%), cerebral parenkym og ependymale celler i ventriklene og ryggmarg (ryggmarg kanal) (20%) og sirkulerer i CSF-rommet med konstant produksjon og reabsorpsjon. Utstrømning skjer via arachnoid villi. Det produseres omtrent 500 ml CSF daglig.

Indikasjoner

Punktering av cerebrospinalvæske utføres i eller mistenkes for:

  • Betennelse i det sentrale nervesystemet (CNS).
  • Smittsomme sykdommer i sentralnervesystemet (bakterielle, virale, mykotiske, parasittinfeksjoner) - f.eks hjernehinnebetennelse (hjernehinnebetennelse), encefalitt (hjerne betennelse).
  • CSF sirkulasjonsforstyrrelser
  • Autoimmune sykdommer - f.eks multippel sklerose (MS).
  • Sykdommer i sentralnervesystemet med eller uten sykdom i det perifere nervesystemet - f.eks Creutzfeld-Jakobs sykdom, amyotrofisk lateral sklerose (ALS).
  • Svulst i sentralnervesystemet - f.eks. Solide svulster, leukemi (blod kreft), lymfom (samlebetegnelse for lymfe knuteutvidelse eller hevelse i lymfeknuter og svulster i lymfevevet).
  • Nevrodegenerative sykdommer - f.eks Alzheimers sykdom.
  • CT-negativ hjernehinneblødning (SAB).
  • Trauma
  • Uklare bevissthetsforstyrrelser
  • Idiopatisk intrakraniell hypertensjon (IIH; pseudotumor cerebri) → CSF-trykkmåling Forsiktig: Hvis det er mistanke om økt intrakranielt trykk med risiko for inneslutning under lumbaltrykkavlastning, må dette utelukkes før CSF utføres punktering. Cranial CT (alternativt MR) er den valgte metoden i dette tilfellet. Påvisning av fraværende papilledema (kongestiv papilla) ved å evaluere øyets fundus før CSF-punktering er av begrenset betydning. Omvendt er for eksempel påvisning av papilledema i pseudotumor cerebri ikke en kontraindikasjon for punktering.

Terapeutiske indikasjoner

  • Reduksjon av CSF volum eller trykk - for eksempel i pseudotumor cerebri (intrakranial (“inne i skull“) Trykkøkning, der ingen hydrocefalus (patologisk utvidelse av væskeområdene fylt med cerebrospinalvæske (hjerneventrikler) i hjerne) og intet underliggende intrakranielt rom).
  • Bruk av narkotika

Kontraindikasjoner

  • Absolutte kontraindikasjoner
    • Intrakranielt trykkhøyde
    • Midtlinjeskift under falx cerebri (på CT).
    • Aksialt trykk øker med forsvinning av suprachiasmal og circum-mesencephalic cisterner (på CT).
    • Trombocytopeni: <20,000 / μL
    • Overfladisk betennelse i punkteringsområdet.
    • Dyp betennelse i det subkutane vevet / muskulaturen i punkteringsområdet.
  • Relative kontraindikasjoner
    • Koagulasjonsforstyrrelser - trombocytopeni <50,000 / μL
    • Antikoagulasjon - Marcumariserte pasienter bør overføres til heparin, da dette kan antagoniseres raskere. Merk: Punktering under acetylsalisylsyre regnes som trygt.

Før hjernevæskepunktur

  • Skaffe medisinsk historie inkludert medisinhistorie; hvis pasienten blir behandlet med orale antikoagulantia og / eller dobbelt blodplater terapi, se gjeldende S1-retningslinje “Diagnostisk CSF-punktering” for anbefalinger.
  • Magnetic resonance imaging (MRI) eller datatomografi (CT) av skull for å utelukke økt intrakranielt trykk (intrakranielt trykk) før punktering [påvisning av eksisterende indirekte tegn på intrakranielt trykk] Merk: Hvis bakteriell hjernehinnebetennelse mistenkes, bør lumbalpunktering utføres før avbildning, så lenge det ikke er kliniske tegn på økt intrakranielt trykk (f.eks. intrakranielt trykk) .B. Kvalme, oppkast, eller årvåkenhetsforstyrrelse / bevissthetsforstyrrelse der vedvarende oppmerksomhet (årvåkenhet) er svekket) eksisterer.
  • Om nødvendig også oftalmologisk undersøkelse (kongestiv papilla? ); ikke pålitelig i eldre alder og akutt intrakranielt trykk.
  • Bestemmelse av antall blodplater (lite blodtall) og koagulasjon.
  • Plassering av pasienten:
    • Sittestilling (= foretrukket posisjonering).
      • Fordeler: Ryggraden er rett i den vertikale aksen.
      • Ulemper: CSF-trykkmåling ikke mulig
    • Sidelager
      • Fordeler: mulig hos alle pasienter (inkludert svekkede pasienter, gravide); CSF trykkmåling mulig.
      • Ulemper: Pukkelrygg posisjon ("kattens pukkel") er noen ganger vanskeligere å ta.

Fremgangsmåten

CSF-punktering kan utføres på pasientens rom i sengen eller på poliklinikken. Vanlige tiltak for desinfisering og hygiene må følges. Hver punktering utføres under sterile forhold, noe som betyr desinfisering av hender og hud overflater, som dekker området med en steril drapere, bruker sterile hansker og sterile engangs-CSF-punkteringsnåler, og har på munn vakt. Merk: Atraumatiske kanyler (f.eks. Sprotte-kanyle) bør brukes til CSF-punkteringer! Sterile hansker må brukes av punktereren. Bruk av verneutstyr og hansker. En ansiktsmaske skal brukes i tilfelle:

  • Tilstedeværelse av luftveisinfeksjon hos den punkterende personen, den hjelpende personen eller pasienten.
  • Injeksjon av væsker i cerebrospinalvæskeområdet, spesielt hos immunkompromitterte pasienter
  • CSF-punktering under treningsforhold (ledsaget av forklaringer eller instruksjoner).
  • Utførelse av andre diagnostiske tiltak (f.eks. CSF-trykkmåling) med økt tidskrav

Flere metoder for CSF-punktering er tilgjengelige for å utføre en CSF-punktering.

  • Lumbar puncture (LP) - Lumbar puncture representerer den vanligste formen for CSF-punktering. Punkteringsstedet ligger mellom de spinøse prosessene i 3. og 4. eller 4. og 5. korsrygg, og bestemmes ved hjelp av linjen som forbinder iliac-toppene. Pasientens optimale posisjon er fosterstilling. For dette formål blir en sittende stilling med maks krumning av ryggen (med støtte fra en hjelper) vedtatt. Bruken av en lokalbedøvelse er mulig, men ikke nødvendig. Først markeres punkteringsstedet, etterfulgt av desinfisering. Spinalnålen er nå satt inn gjennom hud i skrå retning rettet kranialt mot navlen. Nålen er nå avansert til cerebrospinalvæskeområdet og passerer gjennom dura mater. For å kontrollere den rette posisjonen til ryggnålen utføres aspirasjon slik at dråper cerebrospinalvæske dukker opp. Hvis dette ikke er tilfelle, må nålens posisjon korrigeres. CSF samles i rør og nålen trekkes ut igjen. Stikkstedet er til slutt dekket med et sterilt gips og komprimert i noen minutter.
  • Suboccipital punktering - Denne punktering utføres medialt ved den underordnede grensen til occiput. På grunn av de kompliserte anatomiske forholdene er risikoen for komplikasjoner imidlertid veldig høy, så denne metoden utføres bare i eksepsjonelle situasjoner. Indikasjoner er:
    • Når lumbal CSF ikke kan oppnås for en hastende indikasjon eller.
    • Patologiske-anatomiske forhold (f.eks. Lokale abscess) er en kontraindikasjon for lumbal ytelse.
  • Lateral cervical puncture - Denne punktering utføres lateralt mellom 1. og 2. cervical ryggvirvel. Imidlertid, på grunn av de kompliserte anatomiske forholdene, er risikoen for komplikasjoner veldig høy, så denne metoden utføres bare i eksepsjonelle situasjoner, når lumbal punktering ikke er mulig. Generelt sett som en sikker suboccipital tilgangsvei, bør også utføres under radiologisk kontroll. Denne punktering bør også utføres av leger som er kjent med metoden.
  • Ventrikulær punktering eller ventrikulært kateter - Ventrikulær CSF kan oppnås ved å punktere det tilhørende reservoaret, først kaste 1 ml. Indikasjon: Ventrikulær punktering utføres som en del av en kirurgisk prosedyre. Hovedindikasjonene er terapeutiske tiltak og oppfølgingsundersøkelser.

I kombinasjon med CSF-punktering kan en CSF-trykkmåling utføres. Dette innebærer å sette inn et lite stigerør som måler trykket i millimeter på Vann kolonne. Trykkmåling utføres når det mistenkes intrakranial trykkheving uten bevis på bildebehandling (f.eks. datatomografi) eller når det er mistanke om hydrocefalus. Minst 10 ml CSF skal oppnås under CSF-punktering. CSF- og serumprøver som samles inn samtidig, skal sendes umiddelbart til et spesialisert laboratorium.

Etter punktering av CSF

  • For å unngå komplikasjoner, bør pasienten forbli på hans eller henne mage i 1-2 timer og ha en sandsekk påført punkteringsstedet. Videre bør pasienten rådes til å drikke rikelig med væske. De neste 24 timene skal tilbringes i sengen i vannrett stilling eller i en hode-ned posisjon.

Mulige komplikasjoner

  • Blødning med spinal hematom
  • Infeksjoner (spredning av bakterier gjennom punktering):
    • Lokal infeksjon (sjelden bivirkning: <3%).
    • Epidural abscess
  • Sirkulasjonsreaksjoner (sjelden bivirkning: <3%).
  • Synkope (bevissthetsforstyrrelse) (sjelden bivirkning: <3%).
  • Nerveskade
  • Forekomst av betennelse i ryggmargen hud (veldig sjelden bivirkning).
  • Forekomst av subduralt hematom (veldig sjelden bivirkning).
  • Forekomst av blødning i ryggmarg membraner (veldig sjelden bivirkning).
  • Cerebrospinalvæske hypotensjonssyndrom / utsatt punktsyndrom (1-2 dager etter; kan vedvare i noen dager / sjelden noen uker) (vanlig bivirkning:> 3%):
    • diffuse hodepine (post-punktering hodepine (PPKS; post-dural punktering headache (PDPH); post-lumbal puncture headache (PLPH)).
    • Halsstivhet
    • Tinnitus (ringer i ørene)
    • Hørselstap
    • Tendens til å besvime
    • Kvalme
    • Fotofobi (fotofobi)

    Risikoen for utsatt hodepine øker med økende nåldiameter når vanlige nåler brukes:

    • 16–19 G: over 70 %
    • 20-22 G: 20-40%
    • 24-27 G: 2-12%
  • Andre komplikasjoner:
    • Vedvarende nevrologisk symptomatologi (synsforstyrrelse; hørselstap).
    • Meningitt (hjernehinnebetennelse)
    • Midlertidig svikt i individuelle kranier nerver (veldig sjelden bivirkning).
    • Ved økt intrakranielt trykk: inneslutning med forstyrrelse av sirkulasjon og respirasjon (veldig sjelden bivirkning) (muligens dødelig).