Brystkreft (Mammary Carcinoma): Kirurgisk terapi

general

Med få unntak (f.eks. Høyrisikopasienter med familiehistorie som kan ha forebyggende kirurgi), brystkreft terapi består i dag av en kombinasjon av forskjellige terapier (kirurgi, strålebehandling (strålebehandling), kjemoterapi, antihormonbehandling). Preoperativ bildediagnostikk, punch eller vakuumbiopsidiagnostikk i kombinasjon med:

  • Histologi (undersøkelse av fint vev),
  • Gradering (vurdering av graden av differensiering av tumorvev, dvs. graden av avvik fra normalt vevsutseende),
  • Molekylære biologiske egenskaper,
  • Størrelse på svulsten, og
  • Resultat av iscenesettelse (spredningsgrad av en ondartet svulst).

Tillat en målrettet terapeutisk strategi, som bestemmes i sammenheng med en svulstkonferanse. Det blir deltatt av gynekologer, interne onkologer, strålingsonkologer og patologer. Til slutt bestemmer pasienten om hun er enig i den foreslåtte prosedyren. Fokuset er fortsatt på kirurgi. Preoperativ terapi kalles neoadjuvant, og postoperativ terapi kalles adjuvant. Målet med kirurgi er på:

  • Familielast for å forhindre sykdommen
  • mistenkelige og / eller patologiske funn ved å fjerne svulsten eller premaligne endringer så fullstendig som mulig for at pasienten skal skape et best mulig grunnlag for:
    • Healing
      • I de tidlige stadiene
      • I tilfelle premalignante endringer
    • Lindring av sent stadium symptomer.
    • Forebygging av metastase (forekomst av dattersvulster).
    • Forebygging av lokal tilbakefall (tilbakefall av en svulst på et tidligere behandlet sted).
    • Forlengelse av livet

Forebyggende kirurgi

Anbefalinger for profylaktisk mastektomi (fjerning av brystkjertler) eller salpingoovarektomi (fjerning av eggleder og eggstokk) (hos friske og høyrisikopasienter, dvs. de med ensidig brystkarsinom, med og uten mutasjon av genene BRCA1 eller BRCA2):

BRCA-mutasjonsstatus Medisinsk historie Profylaktisk mastektomi Profylaktisk salpingoovarectomy
Positiv Sunn Indikert fra 25 år; eller fem år før den tidligste sykdomsalderen hos andre familiemedlemmer Rundt 40-45 år (angitt eller sterkt anbefalt); eller etter fullført familieplanlegging
Ensidig ("ensidig") brystkreft Mulig hos unge lider; avhenger av involvert gen, debutalder og prognose Anbefalt (avhengig av prognose)
Negativ ensidig brystkreft Ikke angitt; det kan imidlertid hende det må vurderes avhengig av prognosen Ikke angitt; bare i enkelttilfeller med eggstokkreft i familien
Sunn Ikke angitt; Ikke angitt; bare i enkelttilfeller av eggstokkreft i familien

Operativ primærterapi innledende terapi)

Kirurgisk primær terapi inkluderer brystbevarende terapi / kirurgi (BET) eller ablatio mammae (mastektomi), som i de fleste tilfeller innebærer eksisjon av aksillæren lymfe I henhold til medisinsk terminologi, ablatio mammae (latin: ablatio = kirurgisk fjerning (synonym: ablasjon), mamma = brystkjertel) og mastektomi (Gresk: mastektomi = eksisjon av brystet) er synonymer. Merk: Brystbevarende terapi / kirurgi (BET) med obligatorisk etterfølgende strålebehandling og mastektomi er terapeutisk ekvivalente.

Brystbevarende kirurgi (BEO)

Målet med primær kirurgisk terapi og omsorgsstandarden er brystbevarende terapi (BET). Her fjernes svulsten, men ikke hele brystet. Om denne formen for terapi er mulig, avhenger alltid av størrelsen på svulsten. Opptil en tumorstørrelse på 3-4 cm, og hvis det ikke er bevis for en multisentrisk eller multifokal tumor, er BET mulig. Den således fjernede svulsten undersøkes for å verifisere at snittmarginene er svulstfrie (minste sikkerhetsavstand mellom svulsten og snittmarginen må være minst 1 mm og 2 mm i tilfelle DCIS (ductal carcinoma in situ) * Hvis dette ikke er tilfelle, må det utføres ytterligere kirurgi for å fjerne restene av svulsten. Kliniske studier har vist at, med tanke på de ovennevnte kliniske og histologiske parametrene, oppnår brystbevarende behandling identiske overlevelsesgrader med mastektomi. For pasienter med svulststadiet pT1-pT2 / cNO som mottar BET etterfulgt av perkutan tangential strålebehandling og har en eller to positive vaktmestere lymfe noder, det er et alternativ å avstå fra aksillær disseksjon (fjerning av lymfeknute fra armhulen) * Standardbehandling etter brystbevarende kirurgi inkluderer postoperativ strålebehandling av "restbrystet". Ytterligere merknader

  • Reseksjonsavstand: tidligere var målet å la en så stor avstand som mulig være mellom svulstfronten og kanten av det fjernede vevet; i dag er det kjent at en smal tumorcellefri plassering øker risikoen for tilbakefall, men til slutt ikke har noen konsekvenser for total overlevelse (OS). Målet er en RO-status (= ingen gjenværende svulst).
  • I en studie av nesten 130,000 1 pasienter med stadium T2-0, N1-1 og T2-2, NXNUMX svulster utført av Erasmus Kreft Institutt i Rotterdam, i den første studieperioden (1999-2005; n = 60. 381), sannsynligheten for kreft-spesifikk overlevelse var 28 prosent høyere med brystbevarende terapi sammenlignet med mastektomi (fare-forhold [HR]: 0.72; 95% konfidensintervall: 0.69-0.76; p <0.0001), og total overlevelse var 26 prosent høyere (HR: 0.74; 95% konfidensintervall: 0.71-0.76; p <0.0001). I den andre studieperioden (2006-2015; n = 69,311 1) klarte brystbevarende behandling også bedre enn mastektomi for begge overlevelsesparametrene i stadium T2-0, N1-0.75 svulster (HR: 95; 0.70% konfidensintervall: 0.80- 0.0001; p <0.67 og HR: 95; 0.64% konfidensintervall: henholdsvis 0.71-0.0001; p <1); men ikke i T2-1, NXNUMX svulster.

Ablatio mammae (mastektomi; synonym: mastektomi)

Ablatio mammae bør utføres eller diskuteres med pasienten for:

  • Store svulster
  • Ugunstig størrelsesforhold mellom tumor og bryst
  • Et multisentrisk karsinom
  • Spesielle konstellasjoner av en DCIS se nedenfor.
  • Manglende oppnåelse av reseksjon i sano under etterreseksjonen.
  • Intramammær gjentakelse av a
    • DCIS
    • Invasivt karsinom (hvis det utføres organbevarende kirurgi igjen, er det en økt risiko for tilbakefall på 30% etter 5 år).
  • Inflammatorisk brystkreft (“inflammatorisk brystkreft").
  • Teknisk ikke mulig etter bestråling (f.eks. Arm bortføring begrenset).
  • Avslag på bestråling fra pasienten.
  • Pasientens ønske

Merknad: I sammenheng med en mastektomi, plastisk rekonstruksjon av det amputerte kvinnelige brystet (brystrekonstruksjon) bør diskuteres med hver kvinne.

Eksisjon av aksillære lymfeknuter (aksillær disseksjon; aksillær lymfonodektomi, ALNE)

Bestemmelse av nodal status (beskriver om og i så fall hvor mange lymfe noder er allerede invadert av tumorceller pN) er obligatorisk i invasivt brystkarsinom. Fjerningen av minst ti lymfeknuter kan i økende grad dispenseres på grunn av nye funn og ved hjelp av vaktpostlymfeknute biopsi* (SNB, vaktpost lymfeknute biopsi). Dette er forbundet med en betydelig reduksjon i sykelighet og pasientens ubehag. Indikasjon for aksillær disseksjon

Pasienter,

  • I hvem ingen vaktpostlymfeknute ble oppdaget.
  • Med en makrometastase i en positiv sentinel lymfeknute
  • Med positiv lymfeknute status før neoadjuvant kjemoterapi.

Ytterligere merknader

  • * Biopsi (vevsprøvetaking) av vaktpostlymfeknute (sentinel lymfeknute; sentinel node biopsi, SNB) har vært standard siden 2004/2005. Dette er den første lymfeknuten i lymfatisk drenering av et brystkreft som er merket og fjernet ved bruk av radionukleotider og / eller fargestoffer. Hvis dette ikke påvirkes av tumorceller, kan det antas at lymfeknuter nedstrøms for denne lymfeknuten påvirkes heller ikke, så de trenger ikke fjernes. Det kan også være flere vaktmestere lymfeknuter, som deretter fjernes. Metoden kan brukes til små svulster opp til to centimeter i størrelse. I mange studier viste SNB høy iscenesettelsesnøyaktighet i den klinisk iøynefallende armhulen (cN0) [2,3,4].
  • ACOSOG-studie (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): pasienter med klinisk stadium T1 eller T2 brystkarsinom ble behandlet med brystbevarende terapi (BET), adjuvant strålebehandling (strålebehandling) av det berørte brystet og adjuvans systemisk terapi og delt inn i to grupper: en gruppe gjennomgikk også ekstirpasjon (kirurgisk fjerning) av berørte sentinellymfeknuter (SLND) og den andre gruppen gjennomgikk også aksillær disseksjon (fjerning av lymfeknuter fra armhulen). Utfallet etter 9.3 år viste at ekstirpasjon av sentinel lymfeknuter hos disse pasientene ikke var dårligere enn aksillær disseksjon når den var basert på total overlevelse og sykdomsfri overlevelse.
  • Nåværende status i henhold til S3-retningslinje: pasienter kan vanligvis spares aksillær disseksjon hvis aksillærområdet bestråles i stedet.

Preinvasive svulster

Lobulær neoplasi (NL)

NL (spredning av neoplastiske celler i lobulene i brystkjertelen som kan spre seg til brystkanalene) nedtar tre forskjellige vekster med nesten 100% inneslutning i lobuli:

  • Atypisk lobular hyperplasi (ALH), celler begrenset til lobula.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), utvidelse av lobules.
  • Carcinoma lobulare in situ av utvidet type, utvidelse av lobules, overgang til melk kanaler delvis med nekrose og mikrokalsifiseringer.

Kjennetegn

  • Omtrent 5% av alle preinvasive svulster.
  • Omtrent 46 til 85% multisentrisk
  • Opptil 30-67% bilateral
  • Har vanligvis ingen symptomer og oppstår som tilfeldig funn i sammenheng med en diagnose (f.eks. biopsi indikasjon for unormal mammografi).
  • Indikator for økt risiko for brystkreft (7-12 x økt).
  • Det ondartede potensialet til LCIS ser ut til å være lavere enn for DCIS.

Terapi

Terapi av NL er en sak-for-sak beslutning avhengig av bildebehandling og histologi. Ved indikasjon for åpen biopsi består dette av:

  • En enkel fjerning av svulsten
  • Uten fjerning av sentinell lymfeknute eller aksillære lymfeknuter (“tilhører armhulen”).
  • Uten etterstråling
  • Uten adjuvant profylaktisk behandling
  • Med anbefaling av årlig mammografi sjekker (Røntgen undersøkelse av brystet).

Duktalt karsinom in situ (DCIS)

DCIS stammer fra melk kanaler. De er helt eller delvis foret med atypiske celler. Histologisk skilles det ut tre typer, såkalt gradering: lav, middels og høy karakter. Dette er grove indikatorer på tumorens aggressivitet. Kjennetegn

  • Kjellermembran intakt
  • Multifokal vekst
  • DCIS-foci (> 2 cm) inneholder ofte invasive distrikter som bare kan påvises med subtil histologisk prosessering.
  • Omtrent 15% av alle brystkarsinomer.
  • Indikator for økt risiko for brystkreft
  • Overgangen av DCIS til invasivt karsinom er omtrent 50% i en periode på 10-20 år
  • I motsetning til invasiv brystkreft er DCIS nesten 100% herdbar hvis den er fullstendig fjernet
  • 50% av alle DCIS-tilbakefall er invasive svulster

Terapi

DCIS, i motsetning til LIN, er alltid en indikasjon for kirurgisk utforskning ved åpen biopsi. Det kan utføres som brystbevarende kirurgi (BEO; brystbevarende terapi, BET) eller mastektomi. BEO er mulig og anbefales generelt i dag:

  • For små funn in situ (<4 cm).
  • Ved unifokal vekst
  • I tilfelle et gunstig forhold mellom tumor og bryst.

En forutsetning for BEO er postoperativ strålebehandling (strålebehandling).

Beo ugunstig eller ikke mulig

  • I tilfelle veldig store lesjoner
  • I tilfelle multifokal vekst
  • Ved ugunstige histologiske prognostiske faktorer (se klassifisering: van Nuys Index).
  • I tilfelle et ugunstig forhold mellom tumor og bryst.

(Plastisk kirurgisk rekonstruksjon av det berørte brystet utføres ofte raskt). Axillær disseksjon bør ikke utføres for DCIS. Sentinel node biopsi skal bare utføres hvis sekundær sentinel node biopsi ikke er mulig av tekniske årsaker. Ytterligere veiledning

  • Skjermdetektert duktalt karsinom in situ; DCIS) er mer enn dobbelt så sannsynlig å utvikle invasivt brystkarsinom over minst 20 år (sammenlignet med normalbefolkningen). Denne risikoen er høyere jo mindre aggressivt pasienten blir behandlet: Mastektomi (brystfjerning) og brystbevarende terapi (BET) med tillegg av strålebehandling og endokrin behandling, om nødvendig, og brede snittmarginer er forbundet med redusert risiko (f.eks. 38% lavere risiko enn kvinner uten endokrin behandling.

Spesiell form for kreft: Pagets karsinom av brystet (Pagets sykdom av brystvorte, Pagets kreft, Pagets sykdom).

Pagets sykdom av brystet er en sjelden sykdom i brystvorte. Det er en spesiell form for DCIS eller infiltrerende duktalt karsinom. Klinisk ligner det en betennelsesendring av brystvorte med eksem-lignende, crusty, skjellete, brun-rød hud overflate, noen ganger sårdannende ("dannende sår") eller oser. Differensielt må det skilles fra eksem eller betennelsesendringer i brystvorten. Terapi er den samme som for duktalt karsinom in situ eller infiltrerende duktalt karsinom.