Crohns sykdom: Medikamentell behandling

Terapimål

  • Remisjon induksjon (oppnå sykdom beroligende i akutt tilbakefall) og vedlikehold.
  • Slimheling skal tilrettelegges for.

Anbefalinger for terapi

Behandlingsanbefaling avhengig av fase og intensitet:

  • Remisjon induksjon:
    • Akutt tilbakefall
      • M. Crohns med involvering av ileocecal-regionen (ileocecal ventil: funksjonell lukking mellom tykktarmen og / eller høyre side av tykktarmen (tyktarmen og
        • Mild inflammatorisk aktivitet: innledningsvis kan budesonid (glukokortikoider, topiske steroider / lokal applikasjon) per os og / eller klysma budesonid gis; hvis kontraindikasjoner (kontraindikasjoner) til steroider eller pasientens ønsker, kan behandling med mesalazin / 5-ASA (antiinflammatorisk / adrenalin) også gis
        • Moderat betennelsesaktivitet: i utgangspunktet med budesonid eller systemisk opptrer glukokortikoider Hos barn Budesonid i stedet for systemisk aktive glukokortikoider.
        • Høy inflammatorisk aktivitet: innledende med systemisk virkende glukokortikoider.
      • M. Crohns:
        • Ved mild til moderat aktivitet: prøv behandling med sulfasalazin (mesalazin er den aktive metabolitten av sulfasalazin) eller systemisk aktive glukokortikoider Hos barn med aktive Crohns:
          • Mesalazin ikke til remisjon induksjon (oppnå beroligende sykdom ved akutt tilbakefall); vurdere valgfri kirurgi tidlig i veksthemming, omskrevet sykdom eller vedvarende sykdomsaktivitet
          • Hos barn og ungdom skal enteral ernæringsbehandling brukes i stedet for glukokortikoidbehandling for remisjon induksjon av Crohns sykdom.
        • Høy sykdomsaktivitet: innledende systemisk glukokortikoider Hos barn med moderat eller alvorlig Crohns sykdom: tidlig immunsuppressiv terapi.
        • I distal involvering: samtidige suppositorier, clysmer eller skum (5-ASA, steroider).
      • Omfattende angrep av tynntarmen
        • Innledende systemiske glukokortikoider
        • Og forestående underernæring: ekstra enteral ernæring terapi (vurder tidlig).
      • Infestasjon av spiserøret og mage.
        • Primære systemiske glukokortikoider.
        • For gastroduodenal involvering: primære systemisk virkende glukokortikoider i kombinasjon med protonpumpehemmere (syreblokkere)
    • Terapi opptrapping
      • Før du starter immunosuppressiv terapi eller ytterligere opptrapping av behandlingen, bør kirurgisk inngrep betraktes som et alternativ
      • Steroid-ildfast Crohns sykdom (manglende respons på steroider / glukokortikoider) med moderat til høy sykdomsaktivitet: anti-TNF-α antistoffer med eller uten azatioprin eller 6-merkaptopurin.
    • Svikt i terapi med immunsuppressive.
      • Svikt i terapi med azatioprin eller 6-merkaptopurin, metotreksat, eller anti-TNF-a antistoffer: revaluering av sykdomsaktivitet, utelukkelse av andre årsaker til klinisk forverring (CMV, clostridial eller andre bakterielle infeksjoner, diagnostisk sikkerhet), behandlingsoverholdelse (behandlingsoverensstemmelse), og en diskusjon om kirurgiske behandlingsalternativer bør forekomme. (IV, ↑, sterk konsensus) Hvis aktiv Crohns sykdom er bekreftet, bør pågående behandling optimaliseres (dose, doseringsintervaller) før du bytter til behandling.
  • Vedlikehold av remisjon eller tilbakefallsprofylakse (i prinsippet gjelder de samme terapeutiske prinsippene for barn og ungdom som for voksne):
    • Systemiske glukokortikosteroider og budesonid skal ikke brukes til tilbakefallsprofylakse på lang sikt!
    • Kirurgisk inngrep bør vurderes som et alternativ før immunosuppressiv behandling eller ytterligere opptrapping av behandlingen påbegynnes.
    • Azatioprin eller 6-merkaptopurin, metotreksatog anti-TNF-a antistoffer (i spesielle risikokonstellasjoner) er egnet for remisjon-vedlikeholdende terapi. Hos barn og ungdom kan ernæringsterapi brukes til remisjonssikkerhet.
    • I tilfelle av et steroidavhengig forløp, behandling med azatioprin eller 6-merkaptopurin, metotreksat eller et anti-TNF-α-antistoff, om nødvendig også i kombinasjon (I), bør utføres under hensyntagen til risikoprofilen.
    • Om nødvendig Ustekinumab (monoklonalt antistoff rettet mot interleukiner IL-12 og -23) i moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom; hos pasienter som har hatt utilstrekkelig respons på, er intolerante overfor eller er kontraindisert for konvensjonell eller anti-TNF-α-behandling
    • Remisjonsopprettholdende behandling bør gis på lang sikt. (II, ↑, sterk konsensus). En generell anbefaling om nødvendig varighet av remisjonsopprettholdende behandling med azatioprin eller 6-mer-kaptopurin, metotreksat eller anti-TNF-α-antistoffer kan ikke gis. (IV, ↔, sterk konsensus).
    • Om nødvendig også levering av probiotika (kosttilskudd med probiotiske kulturer).
  • Postoperativ remisjon vedlikehold
    • Postoperativ remisjon-vedlikeholdende terapi kan igangsettes, med tanke på det enkelte sykdomsforløp og risikoprofil. (Jeg, ↑, sterk enighet).
    • Det kan være et alternativ å vente uten postoperativ remisjonsopprettholdende behandling med endoskopisk evaluering etter 6 måneder. (II, ↑, sterk konsensus).
    • Mesalazin kan brukes i postoperativ remisjon. (I, ↑, konsensus).
    • Pasienter med et komplisert forløp bør få postoperativ behandling med azatioprin eller 6-merkaptopurin. (II, ↑, sterk konsensus).

Ytterligere merknader

  • En systematisk gjennomgang med nettverksmetaanalyse viste det budesonid (9 mg / d eller høyere) er førstelinjebehandling for induksjon av remisjon ved aktiv, mild eller moderat Crohns sykdom og for vedlikehold av remisjon eller tilbakefallsprofylakse (6 mg / d).
  • I en metaanalyse av fem randomiserte kontrollerte studier (147 barn med Crohns sykdom), ble ernæringsterapi vist å være ekvivalent med glukokortikoidbehandling. Effekten hadde vært uavhengig av om den var en elementær, en halvdel eller en polymer kosthold En annen studie av ernæringsterapi viste remisjon i:
    • Ren ileal Crohns sykdom: 93%.
    • Ileokolitt: 82.1%
  • I sykdomsoppblussingen, er administrasjon av glukokortikoider kan også være nødvendig under graviditet. Risikoen for barneekspertene klassifiserer prednison så lavt.
  • Langvarig systemisk steroidbehandling bør unngås. (Jeg, ↓↓, sterk enighet).
  • Etter seponering av TNTα-blokkeringsbehandling (valgfri eller på grunn av UAW eller på grunn av top-down-strategi), var forekomsten av tilbakefall (tilbakefall av sykdom) 19% per pasientår. Median tid til tilbakefall etter seponering av behandlingen var elleve måneder. Etter tilbakefall ble klinisk remisjon oppnådd i 69-79% ved ny behandling med samme TNF-α-blokkering (infliksimab: 79%; adalimumab(69%).

Merknader om ekstraintestinale manifestasjoner (sykdommer utenfor tarmen).

  • Langvarig systemisk steroidbehandling bør unngås. (Jeg, ↓↓, sterk enighet).
  • Pubertale utviklingsforsinkelser bør ikke behandles med vekstfremmende hormoner hos unge pasienter med Crohns sykdom.
  • Anemi / blodmangel (jern- og B12-mangel; jernmangelanemi: gravide ≤ 11 g / dL, ikke-gravide ≤ 12 g / dL, menn ≤ 13 g / dL); vanligste manifestasjonen ved Crohns sykdom) Jernmangelanemi (hemoglobin ≥ 10 g / dL):
    • Muntlig jern erstatning; hvis intolerant eller ikke reagerer på oral substitusjon eller alvorlig anemi (hemoglobin <10 / dl / 6.3 mmol / l) intravenøs administrasjon of jern.
    • Vitamin B 12-erstatning bør være parenteral i tilfeller av påvist vitamin B 12-mangel anemi.
  • I perifere artrittider (leddbetennelse), sulfasalazin bør brukes primært. (II, ↑, sterk konsensus).
  • Alvorlige ildfaste polyartritider (betennelse av fem eller flere skjøter) og alvorlig ildfast spondyloartropati (ankyloserende spondylitt) bør behandles med anti-TNF-α-antistoffer. (II, ↑, konsensus).
  • Selektive COX-2-hemmere kan brukes til inflammatorisk ryggmarg smerte og / eller ildfast perifer leddsmerter. (I, ↑, konsensus).
  • Høy-dose systemisk steroidbehandling bør gis for erytem nodosum (se “Symptomer - Klager” nedenfor) pyoderma gangraenosum (smertefull sykdom i hud der sårdannelse eller sårdannelse (sårdannelse eller sårdannelse) og koldbrann (vevsdød på grunn av redusert blod strømning eller annen skade) oppstår over et stort område, vanligvis på ett sted). (IV, ↑, sterk konsensus).
  • Se også under "Videre terapi."

Kosttilskudd (kosttilskudd; vitale stoffer)

Egnede kosttilskudd bør inneholde følgende viktige stoffer:

Merk: De nevnte vitale stoffene er ikke en erstatning for medikamentell behandling. Kosttilskudd er ment å supplere generalen kosthold i den spesielle livssituasjonen.