Blodforgiftning (Sepsis): Medikamentell behandling

Terapeutisk mål

  • Unngåelse av komplikasjoner

Anbefalinger for terapi

  • De terapi av sepsis er kompleks. I denne sammenheng, “Drug terapi”Er en av bærebjelkene. I tillegg årsakssammenheng terapi (se under “Videre terapi” og “Støttende terapi” (også se under “Videre terapi”) er av stor betydning.
  • I nærvær av septisk sjokk: for hemodynamisk stabilisering hos pasienter med sepsis-indusert hypoperfusjon (reduksjon i blod strømme (perfusjon) i et kar eller vaskulært segment), administrer en intravenøs krystalloid løsning i løpet av de første 3 timene (minst 30 ml / kg i løpet av de første 3 timene; fortsett bare hvis tegn på hypoperfusjon er til stede) og, om nødvendig, administrasjon av vasoaktive stoffer (se nedenfor “Videre behandling” og “Støttende behandling”).
  • Om nødvendig kirurgisk behandling av den underliggende sykdommen (fokal rehabilitering).
  • Tilstrekkelig intravenøs antibiotikabehandling (bredspektret terapi med ett eller flere antibiotika antibiotika): dette bør startes så tidlig som mulig - i beste fall den første timen etter diagnosen. Før dette, derimot, blod kulturer (BK; minst 3-BK-par med intervaller på minst 60 minutter) bør tas. Merk: I opptil 30% av sykdommene kan ikke være en bekreftet patogen påvisning i sepsis.
  • Terapi må baseres på lokale mikrobiologiske resistensmønstre og vurderes regelmessig.
  • Den nåværende S-3-retningslinjen anbefaler at hvis pasienten forbedrer seg klinisk i løpet av de første 72 timene, selv uten patogenpåvisning, avvikles den første kombinasjonsbehandlingen til monoterapi.
  • Varighet av terapi lenger enn 7-10 dager er vanligvis ikke nødvendig.
  • Det er differensierte agentanbefalinger, som ikke er nærmere beskrevet her, på:
    • Ukjent infeksjonskilde
    • Pneumogenic (“stammer fra pneumoniae /lungebetennelse“) Sepsis.
    • Intra-abdominal ("stammer fra bukorganene") sepsis.
    • Urogenital ("stammer fra urinveiene eller reproduktive organer") sepsis.
    • Sepsis fra hud / bløtvev.
    • Sepsis på grunn av Staphylococcus aureus [lengre behandlingsvarighet (minst 14 dager) kreves!]
    • Sepsis på grunn av Staphylococcus epidermidis
    • Aktive stoffer for spesielle patogener
  • Støttende terapi (støttende terapi): hemodynamisk (“flow mekanics of the blod bekymret ”) stabilisering (volum terapi) av pasienten og oppnåelse av en tilstrekkelig cellulær oksygen forsyning (se nedenfor) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • I sammenheng med intensivpleie overvåking regelmessig bestemmelse av: sentral venøs oksygen metning, MAP (engelsk: middel arterielt trykk, kort: MAP; gjennomsnitt arterielt trykk, kort MAD), diurese, ZVD (sentralt venetrykk) og laktat.
  • Se også under "Videre terapi"

Ytterligere merknader

  • Den første meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) -stammen som er resistent mot reserveantibiotikum vancomycin, har dukket opp i Brasil
  • Pasienter med intra-abdominale infeksjoner (f.eks. På grunn av kompliserte blindtarmbetennelse eller etter intestinal perforering på grunn av inflammatorisk tarmsykdom) krever vanligvis bare kortvarig antibiotikabehandling (4 dager!) etter vellykket kirurgisk fokal dekontaminering. Tidlig opphør av antibiotikabehandling utgjorde ikke en livstruende risiko for pasienter, selv om kroppstemperatur, leukocyttall og tarmfunksjon ennå ikke hadde normalisert seg.
  • I urogenital sepsis var antibiotikaresistensnivået lavest for karbapenemer (8%)
  • En metaanalyse av pasienter med alvorlig sepsis eller alvorlig septisk sjokk viste at sykehusdødeligheten var signifikant lavere (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) og klinisk kur var signifikant høyere (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) i gruppen med kontinuerlig administrasjon av beta-laktam antibiotika.
  • Tidlig målrettet terapi (EGDT) oppnådde en reduksjon i sykehusdødeligheten sammenlignet med standardbehandling. Terapien innebærer en streng protokoll for administrering av væske, vasopressorer eller inotropika og blodprodukter for å oppnå definerte mål:
    • arteriell blodtrykk (MAD ≥ 65 mmHg).
    • sentralt venetrykk (8-12 mmHg)
    • Sentral venøs metning (> 65%)
    • Tilstrekkelig diurese (> 0.5 ml / kg / t)

    I løpet av de første seks timene etter septisk sjokk [se “Støttende terapi” nedenfor].

  • I en randomisert kontrollert studie ventilerte pasienter med septisk sjokk mottok enten hydrokortison (200 mg / dag i .v via perfusor) eller placebo i maksimalt 7 dager eller til døden eller utskrivning fra ICU. Resultater: hydrokortison reduserte ikke 90-dagers dødelighet (dødsrate) i septisk sjokk.
  • Høy-dose vitamin C terapi (intravenøs C-vitamin i en dose på 50 mg / kg hver 6. time i 96 timer): alle tre primære effektendepunktene og 43 av 46 sekundære endepunkter ble savnet i en randomisert kontrollert studie; ICU-utvinningen ble imidlertid akselerert (syv i stedet for 10 dager) og pasientens overlevelse ble betydelig forbedret Dødsfall: 29.8% mot 46.3%).

Støttende terapi

Hemodynamisk stabilisering

Følgende målverdier bør oppnås:

  • Sentralt venøst oksygen metning (ScvO2) på:> 70%; oksygenmetning (SpO2)> 94%.
  • KART (engelsk: middel arterielt trykk, for kort): ≥ 65 mmHg.
  • Diurese (urinutgang): ≥ 0.5 ml / kh KG / t
  • CVP (sentralt venetrykk): 8-12 mmHg under mekanisk ventilasjon.
  • laktat: ≤ 1.5 mmol / l eller dråpe.

For å gjøre dette, fortsett som følger:

  • Volum terapi: innledningsvis anbefales volumersubstitusjon; de dose avhenger av effekt og toleranse.
    • Administrering av 30 ml / kg elektrolyttoppløsninger (krystalloid væske) i nærvær av hypotensjon (“lavt blodtrykk”) eller laktat ≥ 4 mmol / l
  • Vasopressor (stoffer som brukes til å øke eller støtte blodtrykket) av førstevalg: noradrenalin
    • Når det er tilstrekkelig blodtrykk kan ikke oppnås med noradrenalin alene → tilsetning av enten vasopressin eller adrenalin til noradrenalin.
  • Behandling av ildfast hypotensjon hos voksne med sepsis eller annet distribusjonssjokk: Angiotensin II (syntetisk variant av angiotensin II, den mest potente endogene vasopressoren).
  • Ved takykardiske arytmier (hjertearytmi der hjerte frekvensen er for rask): β1-selektive betablokkere.

Nedsatt nyreprosedyre (se under “Annen terapi”).

Airway management /ventilasjon (se under “Videre terapi”).

Tromboprofylakse

  • Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) ved bruk av ikke-fraksjonert heparin (UFH) eller heparin med lav molekylvekt (NMH) anbefales. Merk: En tromboembolisme sies å forekomme når en blodpropp (trombe) løsner fra veggen til en blodåre og transporteres videre i blodet. Deretter blir dette sittende fast i en blodåre og blokkerer den. Som et resultat tilføres ikke området bak blokkeringen lenger blod. Når dette skjer i en eller flere lunger arterien grener (grener av lungearterien), kalles det en lunge emboli.

bikarbonat

  • Bikarbonatbehandling kan ikke anbefales i hypoperfusjonsindusert melkesyre acidose (type av metabolsk acidose der et fall i pH i blodet skyldes opphopning av syre laktat) med en pH> 7.15

Blodprodukter

  • Konsentrater av røde blodlegemer (blodprodukter avledet fra helblod og hovedsakelig består av røde blodlegemer) bør administreres når Hb (hemoglobin; blodpigment) er 7.0 g / dL eller høyere, i fravær av relevant hjertesykdom, og vevsperfusjon er normal
    • Hb bør heves til verdier mellom 7.0-9.0 g / dl
  • Erytropoietin (endogent hormon som stimulerer dannelsen av røde blodlegemer (erytrocytter) i stamcellene i benmargen) kan ikke anbefales
  • Forebyggende blodplatetransfusjon i fravær av annen blødning risikerer bare når blodplater teller <10,000 / ul.
  • Frossent frossent plasma (forkortet FFP; et blodprodukt hentet fra humant giverblod som inneholder væske og oppløste komponenter i blodet; blodcellene (erytrocytter / røde blodlegemer, leukocytter / hvite blodlegemer, blodplater / trombocytter) har i stor grad blitt fjernet ved sentrifugering) bør ikke brukes uten en klinisk manifest blødningstendens

Sedasjon, smertestillende /smerte lettelse, delirium.

  • Sederingsnivåer (beroligende) og analgesi (smertelindring; analgesi) bør vurderes regelmessig; validerte scoringssystemer bør brukes
  • Etomidat skal ikke brukes som induksjonshypnotisk middel (induksjons søvnmiddel)
  • Muskelavslappende midler bør ikke brukes

Tilleggsbehandling

glukokortikoider

Terapi med hydrokortison (200-300 mg / d) kan nå bare betraktes som et ultima-forhold i ildfaste forløp. Imidlertid anses bevisets kvalitet som lav. Insulinbehandling

Intravenøs insulin terapi kan vurderes for verdier> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinant aktivert protein C (rhAPC).

RhAPC kan anbefales hos pasienter med APACHE II-poengsum> 25 poeng heparin bør ikke avbrytes med rhAPC. Immunoglobuliner

IgM-beriket immunoglobuliner kan vurderes ved alvorlig sepsis /septisk sjokk hos voksne. Selen

Selen kan vurderes hos pasienter med alvorlig sepsis / septisk sjokk. Terapeutiske tilnærminger som ikke kan anbefales:

  • Antitrombin
  • Ibuprofen
  • Veksthormoner
  • prostaglandiner
  • Pentoxifylline
  • N-acetylcystein
  • Granulocyttkolonistimulerende faktor
  • Protein C konsentrater
  • Bruk av hydroksyetyl ​​stivelse for intravaskulær volum erstatningsterapi.