Mer enn 50% av alle kvinner lider av blære svakhet, inkontinens eller plutselig trang til å urinere i løpet av livet, og tvang dem til å besøke et toalett. Livskvaliteten er enormt begrenset som et resultat. Problemene øker med alderen og er spesielt uttalt i løpet av menopause. Selv i ung alder kan en disposisjon føre å hyppige blære infeksjoner (cystitt), som er en hyppig årsak til antibiotika terapi til alderdommen. Følgende blæreproblemer skilles ut:
- Stress Urininkontinens (SUI) - definert som ufrivillig tap av urin under fysisk anstrengelse eller nysing eller hoste; er assosiert med en overaktiv blære inntil 50%.
- Overaktiv blære (ÜAB, OAB = overaktiv blære, trangsymptomatologi, haster) - definert som trang til å tisse med eller uten tap av urin, noe som kan manifestere seg i
- Imperativ vannlating (plutselig begynnelse av en sterk trang til å urinere som er vanskelig å forsinke)
- Pollakisuria (hyppig urinering med en lavfylt blære).
- Nocturia (hyppig nattlig vannlating uten underliggende sykdom (f.eks. Akutte eller kroniske infeksjoner, neurogene årsaker)).
- Blandet Urininkontinens (MUI) - definert som samtidig forekomst av symptomer på oppfordrer inkontinens og stressinkontinens; pasienter mister urin under stress og lider samtidig av en sterk knapt undertrykkelig trang til å urinere.
En detaljert medisinsk historie er det første trinnet i avklaring av blæreproblemer. Spesielt er gynekologisk og obstetrisk historie, relevante samtidige sykdommer og medisiner viktig for å utvikle en behandlingsplan. Validerte spørreskjemaer kan brukes til å vurdere symptomer, alvorlighetsgrad eller nedsatt livskvalitet [Retningslinjer 1, 2]. Miktur-dagbøker er nyttige for å kvantifisere hyppigheten av vannlating om dagen og natten og registrere inkontinens episoder. For enhver ny debut av inkontinens, symptomatisk urinveisinfeksjon bør utelukkes av urinalyse.
Behandlingsalternativer
Konservative behandlingsalternativer er alltid første skritt terapi, i henhold til retningslinjene, og kan variere avhengig av årsak og symptomer. Til stressinkontinens, bekkenbunn øvelser er førstelinjen terapi, kombinert med blæretrening. Spesielt under graviditet og etter fødsel, bekkenbunn trening bør brukes for å forhindre inkontinens. Ofte en medvirkende årsak til stressinkontinens is fedme. En vektreduksjon på mer enn 5% forbedrer problemet betydelig. Biofeedback, medikamentell behandling og også pessarterapi (innretning som settes inn i skjeden) har en fast plass i behandlingen av stresset inkontinens. Medisiner kan omfatte duloksetin - En serotonin/noradrenalin gjenopptakshemmer. Det øker urinrørets lukking ved å øke aktiviteten til pudendalnerven. Kirurgisk terapi bør vurderes først etter at konservative alternativer er oppbrukt. Foreløpig foretrekkes kirurgiske tapeinnsatser som hjelper mekanismen til å lukke urinrøret fordi de lykkes i> 75% av tilfellene. For overaktiv blære, bekkenbunn øvelser og atferdsterapi er førstelinjeterapi. Medisiner inkluderer antikolinergika, mirabegron (ß3-mimetic) og botulinumtoksin. Laserterapi for blæreproblemer
Dessverre er nåværende konservative behandlingsalternativer som bekkenbunnsøvelser, elektrisk stimulering og pessarterapi ofte utilfredsstillende og assosiert med lav etterlevelse. Alternativer for medikamentell behandling avvikles ofte på grunn av bivirkninger og manglende effektivitet. Kirurgisk terapi er også utilfredsstillende i mange tilfeller, for ikke å nevne komplikasjonsgraden. Med nyskapende, banebrytende CO2 eller Er: Yag laser terapi, det er en enkel, ikke-invasiv, svært effektiv måte å behandle alle de ovennevnte problemene på. Dette gjøres ved å stimulere kroppens egne regenereringsmekanismer. Indikasjoner (bruksområder)
- Stress inkontinens (stressinkontinens).
- Overaktiv blære (OAB) med eller uten inkontinens.
- avgjørende trang til å urinere (Hastighet, Drangymptomatik).
- Pollakisuria (hyppig urinering med en lavfylt blære).
- Nokturi (hyppig nattlig mikturjon uten underliggende sykdom (f.eks. Akutte eller kroniske infeksjoner, neurogene årsaker)).
Kontraindikasjoner
- Akutt betennelse
- Premalignant (vevsendringer som er histopatologisk forutsigende for ondartet degenerasjon) eller ondartet (ondartet) sykdom, henholdsvis
- Forrige vaginal mesh kirurgi.
Før behandling
Før behandlingsstart skal det være en pedagogisk og rådgivende diskusjon mellom legen og pasienten. Innholdet i samtalen skal være målene, forventningene og mulighetene for behandling, samt bivirkninger og risikoer. Fremfor alt må det være en detaljert diskusjon av andre terapeutiske alternativer, inkludert tidligere utførte terapier.
Fremgangsmåten
De urinrør (urinrøret), lukkemuskelen til blæren og en del av blæren på gulvet er i nærheten av den fremre vaginale veggen / vaginalveggen (avstand noen få millimeter). Derfor er laser påføring mulig gjennom skjeden. Etter å ha satt inn en lasersonde som var glatt med babyolje, vaginalen hud laseres med definerte intervaller, hver 1 cm fra hverandre. Det er to prosedyrer:
- Behandling av hele skjedenLaserapplikasjonen med en 360 ° roterende bevegelse utad. Denne prosedyren er vanligvis nyttig fordi det i veldig mange tilfeller er samtidig vulvovaginal atrofi med vaginal tørrhet og dyspareuni (smerte under samleie).
- Behandling av den fremre vaginale veggen (vaginalveggen) Alternativt har noen forfattere beskrevet behandling av den fremre vaginale veggen, ved å føre vaginalsonden til den fremre vaginale hvelvet i skjeden og deretter trekke sonden centimeter etter centimeter.
Behandlingen tar omtrent 5-10 minutter og er smertefri til nesten smertefri. Noen ganger oppfattes en liten, ikke forstyrrende, oppvarming og følelsen av vannlating. Når det gjelder følelse, ligner applikasjonen en vaginal ultralyd.
Virknings
Handlingsmåten i stress urininkontinens (SUI) er foreløpig ikke kjent. Det antas - i analogi med effekten i skjeden lamina propria (bindevev lag av skjeden) - at laserbehandling fører til en forbedring av urinrørets lukking (urinrørsobstruksjon) gjennom regenerering av periuretralen ("rundt urinrør“) Vev, dvs. gjennom styrking og stramming, samt gjennom væskeretensjon og forbedret blod forsyning til bindevev. Som mange studier har vist, gjelder dette både stressinkontinens og overaktiv blærefunksjon. Virkningsmåten til lasere (erbium YAG-laser, CO2-laser) som brukes til urogynekologiske indikasjoner, er basert på hypertermi (overoppheting) og koagulasjon (koagulering av protein). Hypertermi fører til vevstramming og regenerering av epidermale og subepidermale strukturer ved oppvarming av vevet til 45-60 ° C eller ved koagulering og ablasjon (laserfordampning) ved 60-90 ° C via aktivering av varmesjokkproteiner og denaturering av kollagenfibre og nemlig av:
- Stimulering av den ekstracellulære matrisen (ekstracellulær matrise, intercellulær substans, ECM, ECM) når det gjelder opptak av næringsstoffer og væskeretensjon.
- Nydannelse av
- Elastiske fibre og kollagenfibre
- Kapillærer.
Avhengig av energiinnstillingen, er fokuset på effekten av hypertermi eller koagulasjon og ablasjon. Kombinerte innstillinger er mulig. Bølgelengden til CO2-laseren er 10.6 µm, Er: Yag-laseren er 2940 nm. Begge absorberes av vevet Vann. Erbium YAG-laseren er omtrent 15 ganger høyere enn CO2-laseren. Fraksjonerte laserapplikasjoner
I motsetning til ablative former for laser terapi, der vevet fjernes over et bredt område og det opprettes et sårområde som er avhengig av størrelsen på det ablaterte området, fraksjonert terapi - bare dette brukes i det urogynekologiske feltet - skaper bittesmå pinprick-lignende mikro-sår med sunt hud områder i mellom. Siden bare omtrent 20-40% av det behandlede området er laser og resten forblir intakt, er det få bivirkninger, og helbredelsen er rask. Laserenergien trenger inn i epitel og når det subepiteliale vevslaget (skjede: lamina propria). Den underliggende fibromuskulære hud lag nås ikke, så de blir spart. Avhengig av laserenergi er den maksimale penetrasjonsdybden ca. 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Dette sikrer at omkringliggende vev ikke blir skadet. Den målrettede skaden stimulerer hudregenerering gjennom frigjøring av varme sjokk proteiner og ulike vekstfaktorer (f.eks. TGF-Beta). Resultatet er restaurering av et sunt epitel og underliggende subepitellag, i skjeden lamina propria, med normal funksjon, inkludert i urethrovesical vinkel. Siden urinrør er utviklingsmessig avledet fra samme vev som de ytre kjønnsorganene og skjeden, laserenergi i urinrøret, periuretralt ("rundt urinrøret") vev, og blærebunnen antyder regenereringseffekter som i skjeden. Funksjonelle effekter bekrefter dette (se nedenfor under “Resultater”). Laserenergien avgir væske, Vann-bindende glykoproteiner og hyaluronsyre og stimulerer dannelsen av kollagen og elastiske fibre. Spesielt viktig er dannelsen av nye kapillærer, som garanterer en langsiktig forsyning av oksygen og næringsstoffer. Effekt på stressinkontinens
Årsaken til stress urininkontinens (SUI) er en svakhet i bindevev og muskler i bekkenbunnen. Det periuretrale og paravaginale vevet styrkes og konsolideres bærekraftig av laser terapi. Anatomisk og histologisk tykkes skjedeveggene, noe som gir forbedring blod flyt og stabilitet til bekkenbunnen, så vel som urinrøret lukkemuskelen og parauretrale vev. Skjeden gjenvinner sin normale sure pH, er elastisk, strekkbar og fuktig. Under seksuell opphisselse blir væske presset ut av lamina propria, noe som sikrer smøring under samleie. Alle disse effektene er demonstrert mikroskopisk og ved kontrollerte studier. Effekt på overaktiv blære
De patofysiologiske årsakene til overaktiv blære (ÜAB, OAB = Overaktiv blære) er komplekse. Degenerative endringene på grunn av fødsel og hormonmangel i bekkenbunnen spiller imidlertid en viktig rolle funksjonelt. Behandlingen av overaktiv blære har til dels veldig forskjellige sentrale og perifere medisinske, atferdsterapeutiske, men også intravesikale (“inne i blæren”) og nevromodulatoriske utgangspunkt. Intensiv trening i bekkenbunnsmuskel fører også til en forbedring av symptomene. Fysiologisk utløses informasjon om blærefyllingstilstanden av afferente nerveveier i bekkenbunnen, urinrøret, blæreveggen og uroteliet (flerlags dekkvev (epitel) i urinveiene), som forstyrres av forskjellige mekanismer i OAB. Det er fortsatt uklart om Virkningsmekanismen av laseren i OAB, som ved stressinkontinens, påvirkes positivt av å styrke bekkenbunnen, muligens i tillegg av mekanisk eller kjemisk påvirkning på afferenter, eller av kombinasjonen. Den positive effekten er imidlertid ubestridt. Lin's 3-D ultralyd studier viser en reduksjon i blæren hals mobilitet, miduretral mobilitet og ekko-mangelfulle områder av hele urinrøret. De tolker dette som laserinduserte periuretrale bindevev endringer assosiert med forbedring av OAB symptomer.
Resultater
I 2012 rapporterte Fistonic først om laserterapi for stressinkontinens på den 15. kongressen til European Society for Sexual Medicine i Amsterdam. Siden den gang har det vært mange studier som har sikret effekten av laserterapi for stressinkontinens, overaktiv blære og blandede former [4, 11, 13, 15, 17-31]. Mange studier var prospektive ikke-randomiserte observasjonsstudier uten kontrollgrupper, og noen med lite antall deltakere og en kort oppfølgingsperiode. Noen av studieparametrene varierte mye. Resultatene på de viktigste objektiviserbare parametrene var:
- Validerte spørreskjemaer for symptomatologi og livskvalitet [retningslinjer 1, 2]: f.eks.
- ICIQ-UI-SF (internasjonal konsultasjon av inkontinensspørreskjema urininkontinens kortform) [f.eks. 11, 18, 24, 27].
- APFQ = Australian Pelvic Floor Questionnaire [21 (spørsmål om SUI + OAB)]
- Inkontinens Impact Questionnaire Short Form (IIQ-7).
- Urogenital Distress Inventory Short Form (UDI-6 og IID-7).
- Overaktiv blæresymptompoeng (OABSS)
- Objektiviserbare parametere:
- Putetest
- urodynamiske parametere:
- ZEg, økning i urinrørstrykket.
- Perineometri
- Perineal ultralyd
evalueringer
- Validerte spørreskjemaer
- Alle undersøkelser viste jevnt signifikante forbedringer i symptomatologi, seksuell funksjon og livskvalitet.
- Objektiviserbare parametere
- I putetesten viste alle testene betydelige forbedringer.
- For urodynamiske parametere viste bare to undersøkelser forskjellige resultater (1 x ↑, 1 x ±):
- Khalafalla fant signifikant forbedring av urodynamiske parametere seks måneder etter laserbehandling (maksimalt urinrørstrykk (MUP), maksimalt urinrørstengningstrykk (MUCP), funksjonell urinrørslengde (FUL), kontinuitetslengde (CL), urinrørslukkingstrykkområde (UCPA), kontinuitet område (CA)).
- Tien fant ingen endringer i urodynamiske parametere med signifikant forbedring i putetest.
- I perineometri (måling av styrken av sammentrekninger i bekkenbunnsmusklene) var resultatene forskjellige [2x ↑, to 1x ±):
- To studier viste signifikant forbedring i bekkenbunnsmuskelfunksjonen.
- Lin fant ingen økning i bekkenbunnsmuskelkontraktilitet, selv om perineal sonografi tydelig støttet subjektiv forbedring av SUI og OAB.
- Perineal 3D ultralyd på seks måneder avslørte:
- minke i
- Blærehalsmobilitet
- Midurethral mobilitet
- Ekkofattige områder av hele urinrøret.
I følge forfatterens tolkning indikerer dette laserinduserte endringer i blæren hals, urinrør (urinrør) og periurethral ("rundt urinrøret") bindevev, som kan føre til en forbedring av inkontinensproblemer (blære svakhet).
- minke i
- Biopsi / histologi
Utsiktene til innledende interessante studier
Resultater av randomiserte kontrollerte studier
Til dags dato er det bare en randomisert kontrollert studie av stress urininkontinens (SUI). 114 pasienter før menopausen (omtrent ti til femten år før menopause/ tid for siste menstruasjon) ble randomisert til en laserintervensjonsgruppe og en sham-gruppe. Validerte spørreskjemaer om urininkontinens, livskvalitet eller seksuell funksjon, perineometri (måling av styrke of sammentrekninger av bekkenbunnsmusklene) og bivirkninger ble evaluert. For alle validerte spørreskjemaer var det en signifikant forbedring av inkontinensproblemer, seksuell funksjon, livskvalitet og perineometri etter fullført behandling i lasergruppen sammenlignet med den skambehandlede kontrollgruppen, uten signifikante bivirkninger og god toleranse. Resultater av langtidsstudier
Foreløpig er det bare tre langtidsstudier hvis oppfølging var mellom 24 og 36 måneder etter avsluttet laserterapi. González Isaza bekreftet signifikant forbedring av symptomene ved 12, 24 og 36 måneder hos 161 postmenopausale pasienter med mild urininkontinens (SUI), hvorav 40% tok hormonbehandling, ved hjelp av ICIQ-SF-verdier og pad-testen. Gambacciani studerte 205 postmenopausale pasienter, hovedsakelig ut fra vulvovaginal atrofi (endringer i skjeden (skjeden) og vulva (sett med eksterne primære kjønnsorganer) som kan forekomme hos kvinner med synkende østrogennivå). Blant dem var 114 kvinnelige pasienter med urininkontinens (blære svakhet). Hos disse pasientene ble den fremre vaginalveggen (vaginalveggen) i tillegg behandlet med laserterapi. Ved bruk av validerte spørreskjemaer (VHIS, ICIQ-UI SF) var det en signifikant forbedring i både vaginale problemer (vaginale problemer) og SUI 12 måneder etter avsluttet behandling. I oppfølgingsundersøkelser etter 18 og 24 måneder kom de positive effektene sakte tilbake til grunnverdier. Av interesse var en tredje gruppe som brukte lokal terapi (lokal østrogener eller smøremidler), hvis symptomforbedringer nesten tilsvarte effekten av laserterapi, men hvis effekter ikke lenger var påvisbare etter avsluttet behandling. Behnia-Willison studerte 58 kvinner, hvorav 45 var postmenopausale (44 fikk vaginal østrogen) med en positiv hoste test og hypermobilitet i urinrøret på ultralyd. Alle ble oppfordret til å fortsette lokal østrogenbehandling og bekkenbunnsøvelser. Omtrent 70% viste statistisk signifikant forbedring av livskvalitet, SUI og OAB-symptomer (symptomer på stressinkontinens og overaktiv blære) 12 og 24 måneder etter avsluttet behandling. Resultater på komparative studier
- OAB (overaktiv blære): farmakoterapi versus laserterapi Okui studerte to medikamentelle terapigrupper av pasienter som lider av OAB. Effektene av antikolinergika (N = 50) sammenlignes med ß3-etterligningen mirabegron (N = 50) og vaginal laserterapi (N = 50). Medikamentregimet ble fulgt i hele observasjonsperioden på ett år. I motsetning til dette ble laserterapi avviklet etter tre applikasjoner med fire ukers intervaller etter tre måneder. Den endelige evalueringen ble gjort etter ett år. Bruken av laseren viste tilsvarende positive forbedringer i symptomatologien til og med syv måneder etter den siste laserterapien. Imidlertid var bivirkningene betydelig lavere og vaginale Helse forbedret seg også betydelig, som vist av VHIS-poengsummen.
- Sammenligning mellom kirurgi og laserterapi: I sammenligningen mellom TOT (transobturator tape), TVT (spennfri vaginal tape) og laserterapi, viste pad og ICIQ-SF testene sammenlignbare terapeutiske resultater. Laserterapi var klart overlegen i OABSS-testen og i komplikasjonsrater.
Intrauretrale laserapplikasjoner.
Gaspar et al rapporterte bruken av intrauretralt erbium: Yag-laser i to pilotstudier. I den første studien ble 22 pasienter med SUI III, og i den andre studien, 29 pasienter (14 = moderat, 11 = alvorlig, 4 = veldig alvorlig HI) behandlet med to applikasjoner av laseren. Tre og seks måneder etter avsluttet behandling rapporterte de signifikant forbedring av inkontinensproblemer (problemer med å holde urin). Toleranse var god, og frekvensen av bivirkninger var lav.
Etter behandling
Etter behandling kan pasientene umiddelbart gå tilbake til sitt vanlige liv. Ingen spesielle terapeutiske tiltak er nødvendige. Fuktighetsgivende kremer og andre kjente lokale tiltak er mulige. Det skal ikke være samleie på tre til fire dager.
Mulige komplikasjoner
Bivirkningene er minimale og varer vanligvis bare 3-4 dager.
- Utslipp mindre (brun, rosa, vannaktig).
- Følsomhet for berøring
- Dysuri (smerte under vannlating)
- Betennelse
- Kløe / ødem (hevelse) / rødhet
- Spotting (sjelden)
Fordeler med laserterapi
- Så å si smertefri terapi
- Uten forbehandling
- Uten betydelige bivirkninger
- Uten bedøvelse
- Uten ettervern
- Hormon-fri
- Poliklinisk (kan utføres på få minutter)
Kritisk evaluering
Mangler for tiden ofte
- Store og randomiserte studier
- Sammenlignet med tidligere behandlinger
- Med langsiktige resultater
- En sammenligning av de forskjellige lasersystemene
- Ensartet terapiregime for laserterapi i kjønnsområdet.
- ablativ
- Termisk ikke-ablativ
- Ablativ + termisk kombinert
- Uniforme doser eller dose-responsforhold.
Fortsett
Til tross for mange ubesvarte spørsmål, er laserterapi en terapi med store fremtidsutsikter, fordi suksessratene er relativt høye med god pasientoverensstemmelse og få bivirkninger (se ovenfor "Fordeler med terapi"), kombinert med en betydelig forbedret livskvalitet. (samlet og seksuelt). Etter å ha brukt alle terapeutiske alternativer som er anbefalt i retningslinjene til dags dato, kan det allerede i dag tilbys som et mulig alternativ eller komplementær terapi med de ovennevnte begrensningene. I stressinkontinens (tilstede når urin lekker ufrivillig ved hoste eller nysing) bli diskutert i stedet for kirurgi, spesielt med tanke på at de for tiden favoriserte båndene er kontroversielle på grunn av langsiktige bivirkninger. Ved overaktiv blæresyndrom (OAB) kan det diskuteres som en supplere eller alternativt fordi effekten er like god, men bivirkningshastigheten er veldig lav og forekommer bare kort tid i noen dager etter påføring. Overensstemmelsesproblemer, slik de er gjentatte ganger beskrevet i den konservative behandlingen av stressinkontinens og overaktiv blære (OAB) syndrom, forekommer ikke med laserterapi.
