Diabetes Mellitus Type 1: Medikamentell behandling

Et mål for terapi

Glukose

BG faste / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 timer etter måltid (etter måltid). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (opptil 6% hvis det ikke er noen risiko for hyppige hypoglykemi/ hypoglykemi; de fleste retningslinjer anbefaler en hbaxnumxc nivå på under 7.0%, som ikke engang en av 10 pasienter oppnår på lang sikt; se Diabetes mellitus type 1 / følgesykdommer / prognostiske faktorer for detaljer) Hypoglykemi oppstår når pasienten injiserer for mye insulin før måltider eller overvurderer nattkravene.

andre parametre

Parameter Tilstand Terapimål
Lipider (blodfett) Pasienter uten mikrovaskulær eller makrovaskulær sykdom.
Pasienter med mikrovaskulær eller makrovaskulær sykdom.
Pasienter med triglyserider> 1,000 mg / dl
  • triglyserider akutt <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Under kontinuerlig terapi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Blodtrykk Pasienter med arteriell hypertensjon / høyt blodtrykk
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Vekt BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Anbefalinger for terapi

Insulinbehandling:

  • Basalassistert oral terapi (BOT).
  • Supplerende insulinbehandling med preprandial ("etter måltider") injeksjoner uten basal insulin (SIT).
    • Om nødvendig, oppretthold orale antidiabetika
  • Konvensjonell insulinbehandling (CT)
    • Stiv injeksjonsregime: administrasjon av insulinblanding (vanligvis 1/3 normalt insulin, 2/3 mellomliggende insulin).
    • 2 x daglig (morgen, kveld) ≈ 2/3 av totalt, 30 min før frokost, ≈ 1/3, 30 min før middag
      • Morgen: vanlig insulin (dekker frokost), middels insulin (for baseline behov + lunsj).
      • Kveld: vanlig insulin (dekker middag), mellom insulin (grunnleggende behov).
    • Ingen fleksibilitet
    • Indikasjoner: eldre og avhengige pasienter (på grunn av etterlevelse av topphull).
  • Intensivert konvensjonell insulinbehandling (IKT), førstelinjeterapi.
    • Basalt insulinnivå: dekning av basalbehovet via langtidsvirkende insulin / middels insulin (dose bestemmes individuelt; administrasjon sent på kvelden, muligens i tillegg tidlig på morgenen).
    • Målrelatert insulinbehov: måltidstilpasset injeksjon av alteinsulin (avhengig av appetitt, blod glukose, tid, fysisk anstrengelse) av godt trent pasient.
  • Intensivert insulinbehandling:
    • Minst 3 insulin injeksjoner per dag.
    • Bytte som følger:
      • Basal insulin nivå: basal insulinbehov med langtidsvirkende basal insulin / forsinket frigjøring insulin (1 x / d).
      • Målrelatert insulinbehov: prandialt (måltidsrelatert) insulinbehov med kortvirkende “bolusinsulin”
    • Implementering med: Insulinsprøyte, insulinpenner eller insulinpumper.
    • Fleksible insulindoser avhengig av situasjonen.
  • Insulinpumpeterapi (PT)
    • Basal insulinnivå: levering av en kontinuerlig mengde alte insulin sc som basalbehov.
    • Målrelatert insulinbehov: bolus altinsulin ved måltider; juster dosen til gjeldende blodsukkernivå og energiinnhold i maten
    • Indikasjoner: hyppig hypoglykemi (lav blod glukose), svært svingende blodsukkernivåer, dårlig justerbar diabetes mellitus under graviditet (svangerskapsdiabetes), planlagt graviditet hos type 1 diabetikere.
    • I mellomtiden er det en "lukket sløyfe" (en lukket krets) av sensorbasert glukose måling og insulinpumpe. Her, insulin levering kontrolleres automatisk av glukosemåling i sanntid (“kunstig bukspyttkjertel“/” Kunstig bukspyttkjertel ”). Kvaliteten på terapien vurderes blant annet av“ tiden innen rekkevidde ”(TIR). Dette indikerer andelen tid i løpet av dagen som glukosenivåer er innenfor ønsket område på 70-180 mg / dl. Følgende er resultatene i løpet av studien:
      • TIR-verdiene var i gjennomsnitt 61% (verumgruppe) og 59% (kontrollgruppe) ved baseline; 6 måneder etter terapi økte verdiene med gjennomsnittlig 10 prosentpoeng til 71% i verumgruppen og forble stort sett uendret i kontrollgruppen.
      • Reduksjon av hbaxnumxc (langvarig glukose) og hyperglykemi og hypoglykemi ganger (hyperglykemi og hypoglykemi).

    Pasienter som får en insulinpumpe har lavere risiko for dødelighet enn pasienter som injiserer seg selv

Pasientanbefaling

  • Ved å endre injeksjonsstedet regelmessig unngås lipodystrofi (fett distribusjon lidelse; fett krymping).

Merknad:

  • Pasienter med latent autoimmun diabetes i voksen alder (LADA) behandles stort sett som pasienter med type 2 diabetes mellitus, men trenger vanligvis insulin tidligere enn type 2 diabetikere uten antistoffer.

Viktige fakta

  • Daglig insulinbehov ca 0.5-1.0 IE / kg / dø (gjennomsnitt ≈ 40 IE / d ved insulinmangel).
  • 1 brødskiver enhet (BE) ≡ mengde mat som inneholder 12 g karbohydrat; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IE ved middagstid og 1.5 IE om kvelden Beregning av mengden insulin som er nødvendig = mengde brødsenheter per måltid multiplisert med den såkalte BE-faktoren; BE faktor ≡ mengde insulin som pasienten trenger for å bryte ned en brødenhet uten økning i blodsukker
  • 1 IE normal insulin senkes blod glukose (Bz) med ≈ 30 mg%.
  • Dose justering av insulinmengde: (nåværende Bz minus mål (120 mg%)) delt på 30, resultatet ganget (kvotient: daglig insulinbehov delt med 40).
  • Advarsel: 1 ml normalt insulin ≡ 40 IE: / ml; insulin til pennen: 100 II / ml!

Andre emner (se nedenfor)

  • Merknader om insulin allergi (Se nedenfor).
  • Behandlingsanbefalinger i forskjellige situasjoner (se nedenfor).
  • Merknader om samtidig insulinbehandling med GLP-1-analoger (som f.eks liraglutid) eller SGLT-hemmere (for eksempel dapagliflozin og sotagliflozin) (se nedenfor) [rapporter fra aktuell forskning].

Aktive ingredienser (hovedindikasjon)

Insulin

Aktiv ingrediens Begynnelse av handling Maksimal effekt Handlingens varighet Indikasjoner Spesielle funksjoner
Kortvirkende insuliner
Normal insulin (= gammelt insulin) 15 30-min 1-3 h 5-8 h IKT, PT, iv terapi <30 min intervall for injeksjons-spising
Insulinanaloger Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisin 5 15-min 1 h 2-3 h IKT Ingen sprut-spis avstand
Forsinket frigjøring av insulin
Mellomliggende insulin 45 90-min 4-10 h Maks 24 timer Type 2-terapi 30-60 min spray-spise intervall
Langsiktig insulin 2-4 h 7-20 h 28-36 h IKT 30-60 min spray-spise intervall
Insulinanaloger Insulin glargin Insulin detemir 2-4 h 20 t /> 24 t IKT 30-60 min injeksjons-spiste intervall

Lavere risiko for hypoglykemi; bedre og lavere risiko metabolsk kontroll mulig

Kombinasjonsinsuliner
Avhengig av den nøyaktige sammensetningen av normalt insulin og forsinket frigjøring. CT <30 min spray-spise-intervall

Virknings

Erstatning av mangel på endogent insulin:

  • → glykogensyntese, lipidsyntese, proteinbiosyntese.
  • → glykogenolyse ↓, glukoneogenese ↓, proteinolyse ↓, lipolyse ↓

Tilleggsbehandling for type 1 diabetes

Inkretin -etterligner (GLP-1 reseptoragonister).

Aktiv ingrediens Spesielle funksjoner
liraglutid Måltiduavhengig subkutan.

I 2014 ble en fast kombinasjon med insulin degludec godkjent

  • Virkningsmekanisme: Incretin-mimetika øker insulinsekresjonen; forøvrig fremmer de raskere metthetsfølelse.
  • Bivirkninger: gastrointestinale (kvalme, diaré, oppkast); magesmerter, redusert appetitt.
  • Merk: Inkretin etterligner liraglutid (analog av hormonet inkretin (GLP-1)) utmattede betaceller (“utbrenthet”Av betaceller) på lang sikt i en dyreforsøk.
  • Reduksjon i kroppsvekt; marginalt bedre tilstrekkelig kontroll av type 1 diabetes; tilleggsterapi resulterte ikke i mer hypoglykemi

Gliflozin (SGLT-2-hemmere; SGLT-2-blokkere).

Aktiv ingrediens Spesielle funksjoner
Dapagliflozin Pasienter med kronisk nyreinsuffisiens ha betydelig fordel. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon bør behandlingen startes med 5 mg / d og eventuelt økes til 10 mg. Insulindoser bør optimaliseres kontinuerlig med dapagliflozin!
Sotagliflozin Kombinert SGLT1- og -2-hemmer.

Bruk av sotagliflozin anbefales ikke ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon.

  • Handlingsmåte: Selektiv hemming av natrium-glukose cotransporter 2 (SGLT-2) med ca. 40-50% → hemming av nyresukker absorpsjon (glukosuri hos friske personer: 60-70 g / d; hos diabetikere 80-120 g / d) → blodsukkerreduksjon (hbaxnumxc reduksjon), vekttap, blodtrykk reduksjon.
  • Jo lavere nyrefunksjon, desto lavere er effekten av SGLT-2-hemmere: Ikke indikert ved nedsatt nyrefunksjon; med en GFR på 30-60 ml / min, er det bare en HbA1c reduksjon på 0.4% som kan forventes
  • Indikasjon: type 1 pasienter med BMI ≥ 27
  • Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor den aktive ingrediensen; graviditet (på grunn av toksisitet i dyreforsøk).
  • SGLT-2-hemmere anbefales ikke i volum mangel eller vanndrivende terapi.
  • Bivirkninger: gastrointestinale (kvalme), urinveisinfeksjoner, kjønnsinfeksjoner (vulvitt og vulvovaginitt hos kvinner og balanitt hos menn), rygg smerte, dysuri, polyuri, dyslipidemi.
  • Pasienter bør måle sine egne ketonnivåer
  • US Food and Drug Administration advarer om mulig forekomst av alvorlig ketoacidose under behandling med SGLT2-hemmere som kanagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin
  • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: Informasjon om BfArM om SGLT-2-hemmere: muligens økt risiko for amputasjoner i underekstremiteter. US Food and Drug Administrasjon (FDA) konkluderer i en ny vurdering av det antidiabetiske medikamentet som risikoen for amputasjon under behandling med kanagliflozin er tross alt ikke så høy som tidligere antatt.
  • Dapagliflozin: reduksjon i kroppsvekt; litt bedre tilstrekkelig kontroll av type 1 diabetes; pasienter hadde økt risiko for diabetisk ketoacidose; økning i kjønnsinfeksjoner (allerede kjent med SGLT-hemmerterapi ved type II diabetes.

Terapi i spesielle situasjoner

Fysisk aktivitet

Sport og tungt fysisk arbeid føre til økt opptak av glukose av muskelceller mens dette i stor grad er insulinuavhengig. Avhengig av intensiteten av aktiviteten, kan det hende at insulindosene må reduseres med opptil 50% før en planlagt aktivitet, eller 2-4 ekstra karbohydratporsjoner (brødskiver enheter; BE) må kanskje konsumeres. Etter slik aktivitet, glukoseopptak og brenning av muskler kan opprettholdes i flere timer uavhengig av insulin, så insulinet dose må justeres. For å unngå treningsinducert hyper- eller hypoglykemi (høyt og lavt blodsukker), bør type 1 diabetikere:

  • Mål blodsukkernivået før, under og etter trening.
  • Forsink treningen hvis blodsukkernivået er over 14 mmol / l (250 mg / dl) eller under 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injiser insulin i et område som ikke er stresset av fysisk aktivitet
  • Tilfør eventuelt ekstra karbohydrater når dosejustering av insulin ikke lenger er mulig

Akutte eller kroniske infeksjoner

Disse øker insulinbehovet på grunn av den katabolske tilstanden, noe som dermed kompliserer diabeteskontrollen betydelig. I et slikt tilfelle må insulindosen gradvis økes avhengig av blodsukkernivået for å kunne opprettholde blodsukkernivået minst i et område på 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). Ikke sjelden, en tilleggskrav på 50-100% er nødvendig for dette. Fullstendig normalisering av blodsukker lykkes nesten aldri og er ikke nødvendig i en slik situasjon. Etter hvert som infeksjonen avtar, må insulindosen reduseres gradvis igjen. Under ingen omstendigheter skal det tas feil å ikke gi insulin i det hele tatt hvis pasienten nekter å spise på grunn av sykdommen. Dette er en vanlig feil som pasienter og pårørende gjør og bør undervises separat i treningsøktene.

Insulinallergi

  • I 95% av tilfellene med mistanke om insulinallergi er ingen allergiske komponenter årsaken til symptomene
  • Tiltak som skal treffes i tilfeller av insulin allergi (modifisert fra Jaquier et al. 2013).
    • Alvorlighetsgrad: mild
      • Undersøkelser: Utelukke defekte nåler; bekreft respons på insulin.
      • Tiltak: bytt ut nåler og / eller insulinpreparat om nødvendig; antihistamin om nødvendig.
    • Alvorlighetsgrad: moderat
      • Undersøkelser (i tillegg til ovenfor):
        • Totalt IgE
        • Insulinspesifikk IgE
        • Latex spesifikk IgE
        • Glukose og C-peptid (om nødvendig).
      • tiltak:
    • Alvorlighetsgrad: alvorlig eller vedvarende.
      • Undersøkelser (i tillegg til ovenfor):
        • Stikk eller intradermal hud test.
        • C1-hemmer
        • Komplementfaktorer
        • Utelukk virus- og bakterieinfeksjoner som årsak til urtikaria (hepatitt B, CMV, EBV).
        • Hvis nødvendig, hudlege / revmatolog / immunolog / konsulter.
      • tiltak:
        • H1 og H2 antihistaminer (loratadin + ranitidin).
        • Hvis nødvendig, insulin IV kort
        • Insulinpumpeterapi med eller uten hydrokortison.
        • Hyposensibilisering
        • Systemiske steroider; leukotrienreseptorantagonist; omalizumab (anti-IgE monoklonalt antistoff); systemisk immunsuppresjon.
        • Bukspyttkjerteltransplantasjon

Perioperativ omsorg

Kirurgiske prosedyrer hos diabetespasienter bør planlegges med tett samordning av kirurgen, anestesilegen og internisten. Følgende tilnærming har vist seg å være effektiv hos diabetikere som injiserer insulin:

  • Kirurgi så tidlig på dagen som mulig
  • Overvåkning av blodsukker hver 1-2 time (mål: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Om nødvendig glukoseinfusjon / insulin iv (avhengig av klinikkens interne opplegg).
  • Serumkaliumkontroll
  • Postoperativt tilbake til det opprinnelige behandlingsregimet så snart pasienten kan spise

Graviditet

Graviditet hos diabetikere av type 1 krever nøye planlegging og streng overholdelse av terapeutiske tiltak. For kvinner i fertil alder, bør normalisering av HbA1c og intensivert insulinbehandling søkes. Spesielt ved unnfangelse - helst før unnfangelse - og i første trimester (tredje trimester av svangerskapet), må metabolismen justeres veldig godt, ellers øker risikoen for fostermisdannelser fire til ti ganger!

Terapi av “hyperkolesterolemi” for sekundær og primær forebygging

Det finnes en indikasjon for statinbehandling (i henhold til American College of Cardiology and American Heart Association retningslinjer; november 2013) for:

  • Pasienter med hjerte- og karsykdommer uansett LDL nivåer.
  • Personer med LDL-nivå fra ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetikere i alderen 40-75 år
  • Pasienter med en kardiovaskulær risiko på 10 år på 7.5% eller mer og et LDL-nivå på 170 mg / dl eller mer

Spesifikke terapeutiske tiltak for diabetiske følgevirkninger

Se under emnene med samme navn: