Epilepsi: Medikamentell terapi

Terapeutisk mål

Forebygging av epileptiske anfall eller reduksjon i antall anfall.

Anbefalinger for terapi

  • Antiepileptika kan foreskrives hos voksne etter et første anfall, spesielt hvis risikofaktorer slik som EEG-abnormiteter, a hjerne lesjon (hjerneendring) og andre abnormiteter ved bildebehandling er til stede. Denne prosedyren bør diskuteres med pasienten.
    • Akutte symptomatiske anfall: noen få dager (av systemiske årsaker som hyponatremi /natrium mangel) eller i noen uker (ved årsakssakutt hjerne sykdom).
    • Ikke-provoserte anfall og epilepsier: initiering av behandling umiddelbart deretter hvis det kan forventes en relevant økt risiko for gjentakelse (gjentakelse av sykdommen) (bevis på epilepsitypepotensialer i EEG eller bevis på en potensielt epileptogen lesjon i MR)

    Yngre pasienter drar også fordel av øyeblikkelig krampestillende terapi hvis de har lav risiko for tilbakefall etter et første anfall.

  • Avhengig av den nåværende formen for epilepsi, kan følgende antiepileptika brukes (merk mulig reduksjon i prevensjonsbeskyttelse hos kvinner - se tabellen nedenfor); merk deg videre:
  • For GTKA (generalisert tonic-klonisk anfall; nivå 1) og SGTKA (status generalisert tonisk-klonisk anfall; nivå 1-4), trinnvis terapi er gitt (se nedenfor).
  • Status epileticus:
    • Voksne: førstelinjebehandling med benzodiazepin (fase I; se nedenfor for andre faser) Merk: Hvis benzodiazepiner administreres innen 10 minutter etter status epilepticus, kan dødeligheten (dødsrate) reduseres betydelig (> 10 minutter 11 ganger økt dødelighetsrisiko). Hvis status epilepticus ikke kunne brytes ved intravenøs behandling med benzodiazepin, ble pasientene gjenopprettet fra livet truende krise med like hyppighet og hastighet når den gis levetiracetam, fosfenytoin eller valproat.
    • Barn: midazolam nese eller bukkal; alternativ: diazepam rektal (fase I; se nedenfor for andre faser).
  • Følg følgende instruksjoner (se nedenfor):
  • Advarsel. Cirka 50% av alle kvinnelige epilepsipasienter på kronisk antiepileptisk medisinering, lider av antiepileptisk legemiddelassosiert osteopati (bein sykdom)!
  • Se også under “Videre terapi”.

Ytterligere merknader

  • Benzodiazepiner (F.eks midazolam) im kan brukes til å avbryte epileptiske anfall raskere enn iv-injeksjon: Årsaken er sannsynligvis at det tar lang tid å etablere iv-tilgang hos en pasient som beslaglegger.
  • * Topiramat: Topiramat er nesten 3 ganger mer effektivt enn placebo når det brukes i kombinasjon med andre medisiner for å redusere antall anfall i medikamentresistent fokal epilepsi.
  • Cenobamat oppnådde anfallsfrihet hos ca. 1 av 5 pasienter med vanskelig å behandle fokale anfall. Handlingsmåte: natrium kanalblokkering og påvirker også presynaptisk GABA-frigjøring, og øker derved den dempende effekten av dette nevrotransmitterUSAs mat og narkotika Administrasjon godkjente dette antiepileptika i 2019.

Godkjenningsstatus for ofte brukt antiepileptika hos voksne (utvalg) * (i henhold til [gjeldende DGN-retningslinje]).

Aktiv ingrediens Fokal epilepsi Generalisert epilepsi Maksimal daglig dose * *
Monoterapi (MT) Tilskuddsbehandling (ZT) Monoterapi (MT) Tilskuddsbehandling (ZT)
Brivaracetam Nei. ja Nei. Nei. 200 mg
Karbamazepin Ja ja Nei. Nei. 1,600 mg
Eslikarbazepinacetat Ja ja Nei. Nei. 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuksimid * * * Nei. Nei. ja ja 2,000 mg
Gabapentin ja ja Nei. Nei. 3,600 mg
Lacosamid ja ja Nei. Nei. 600 mg MT / 400 mg ZT
lamotrigin Ja ja ja ja 600 mg
levetiracetam ja ja Nei. ja 3,000 mg
Okskarbazepin Ja ja Nei. Nei. 2,400 mg
Perampanel Nei. ja Nei. ja 12 mg
Topiramat Ja ja ja ja 400 mg
Valproat Ja ja ja ja 2,000 mg
zonisamid Ja ja Nei. Nei. 500 mg

* For en mer omfattende oppføring, se tabell 5 i gjeldende DGN-retningslinje: * * Maksimum anbefalt daglig dose, som kan overskrides i enkelttilfeller. * * * Stoffet er kun godkjent for behandling av fravær. CAVE! Tar valproinsyre under graviditet vil skade barnets intelligens på lang sikt. Følgende nye midler kan brukes som tilleggsbehandling for fokale og generaliserte tonisk-kloniske anfall (se nedenfor under "Nye agenter"):

  • Eslikarbazepinacetat
  • Everolism for anfall i tuberøs sklerose (TSC).
  • Lacosamid for monoterapi ved fokale anfall.
  • Retigabin

Følgende nye midler kan brukes som tilleggsbehandling for fokale anfall med og uten generalisering (se nedenfor under "Nye agenter"):

  • Perampanel

Følgende midler kan brukes til forebyggende behandling av episodiske migreneanfall hos voksne:

  • Topiramat *
  • Valproate (se advarsel nedenfor: rød håndbokstav).

* Topiramat: Topiramat er nesten tre ganger mer effektivt enn placebo når det brukes i kombinasjon med andre medisiner for å redusere antall anfall ved medikamentresistent fokal epilepsi.

Agenter (hovedindikasjon) i GTKA (generalisert tonisk-klonisk anfall; nivå 1) og SGTKA (status generalisert tonisk-klonisk anfall; nivå 1-4)

Nivå Agenter
1: Beslag og initieringsstatus for terapi. Lorazepam
Varighet: 5-30 min

Muligens parallell "belastning" med trinn 2 stoffer:

  • Hvis årsaken ikke er eliminert og / eller
  • Når vedvarende antikonvulsiv medisinering må etableres
 Diazepam
Klonazepam
Midazolam Klinisk anfallskontroll forekommer i 76% av tilfellene; dette skjer etter et gjennomsnitt på 41 minutter
2: Benzodiazepin-ildfast. Fenytoin Merk: Maksimal antikonvulsiv effekt oppstår først etter 20-30 minutter (på grunn av begrensning av infusjonshastighet).
Varighet: 40 min

  • I fravær av beslagskontroll ved 1. trinn resp.
  • Parallelt med etableringen av vedvarende antikonvulsiv terapi.
 Valproat Hule.Pasienter som ønsker å få barn og gravide (se nedenfor: Merknader for “Kvinner med planlagt graviditet/ når graviditet har skjedd ”).
Lacosamid Formelt ikke godkjent for behandling av status epilepticus
levetiracetam
Fenobarbital
3: ildfast status Midazolam Merk: Høy akkumuleringshastighet med avvenningsproblemer ("avvenning") etter langvarig behandling.
Varighet: + 60 min: intubasjon propofol
Tiopental
4: superrefraktorstatus - ultimate forholdsforhold. etomidate
Klorhydrat
ketamin
Lidokain
Isofluran 1%
immunmodule
Ketogen infusjon (fett)
Pyridoksin (vitamin B6)
Hypotermi
CSF-Air Exchange
  • Prosedyre samme for fokalbeslag eller fraværsstatus.
  • I refraktær status epilepticus (RES), barbiturater brukes vanligvis i midazolam svikt; 23 timer etterpå oppnåddes et "burst suppression" mønster i gjennomsnitt (merk: i burst suppression, hjerne aktiviteten reduseres nesten til hjernedød (ioselektrisk kurveprogresjon)); effekt var 65%. Deretter inhalerte anestetika, ketaminog hypotermi (hypotermi) ble brukt.
  • Dødeligheten (dødeligheten) av RSE hos barn er så høy som 30%. Omtrent 50% av de overlevende har nevrologiske underskudd.

Ytterligere merknader

  • I 2015 avga Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) en positiv uttalelse om brivaracetam (BRV) som tilleggsbehandling for pasienter i alderen 16 år og eldre med ukontrollerte fokale anfall. Av metodologiske årsaker har Institutt for kvalitet og effektivitet i Helse Care (IQWiG) ser ingen bevis for ytterligere fordeler for epilepsimedikamentet brivaracetam (Briviact).
  • En metaanalyse på brivaracetam viste en relativ risiko på 1.75 for 50% anfallsreduksjon eller anfallsfrihet, som var betydelig bedre enn placebo gruppe (4.74)

Bevis på innflytelsen av antiepileptika på befruktningsbeskyttelse (eggløsningshemmere; hormonholdige prevensjonsmidler)

Reduksjon i prevensjonsbeskyttelse Mulig reduksjon av prevensjonsbeskyttelse Ingen effekt på prevensjonsbeskyttelsen (ifølge studier og profesjonell informasjon)
Karbamazepin lamotrigin Etosuksimid
Okskarbazepin Topiramat (400 mg / d i kombinasjon med valproat) Gabapentin
Fenobarbital Lacosamid
Fenytoin Levetiracetam (<1,000 mg / d)
Primidon Pregabalin
Perampanel Topiramat (<200 mg)
Eslikarbazepinacetat zonisamid
Lacosamid

Instruksjoner for kvinner med planlagt graviditet / hvis graviditet har oppstått

  • Første igangsetting av valproat bør unngås hos kvinner i fertil alder (på grunn av risiko for teratogenisitet / misdannelser)
  • Red Hand Letter (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) på ​​valproat: dose-avhengig risiko for nyfødte anomalier; høy risiko for alvorlige utviklingsforstyrrelser (i opptil 30-40% av tilfellene) og / eller medfødte misdannelser (i ca. 10% av tilfellene). Valproat skal kun forskrives til jenter, kvinnelige ungdommer, kvinner i fertil alder eller gravide kvinner hvis annet narkotika er ikke effektive eller tolereres ikke.
  • Leger og farmasøyter oppfordres til å gi pasientkortet til hver kvinnelige pasient i fertil alder når valproat foreskrives eller utleveres, og forklare innholdet (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Rødhåndsbrev (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikasjoner, advarsler og tiltak for å unngå eksponering for valproat under graviditet:
    • Hos jenter og kvinner i fertil alder bør valproat bare brukes hvis andre behandlinger ikke er effektive eller ikke tolereres.
    • Valproat er kontraindisert hos kvinner i fertil alder med mindre graviditetsforebyggingsprogrammet følges.
    • Valproat er kontraindisert ved epilepsi under graviditet med mindre ingen passende alternativer er tilgjengelige.
    • Valproat er kontraindisert under graviditet for bipolar lidelse og migrene profylakse.
  • Før en planlagt graviditet: ta 1-5 mg folsyre; unngå antiepileptiske legemiddelkombinasjoner; ethvert epileptisk legemiddel skal gis med lavest mulig effektivitet dose; unngå første gang eksponering for valproat (eksponering for fostervalproat viser en doseavhengig tilknytning til kognitive underskudd; se også “Rød håndbokstav” ovenfor).
  • Hvis graviditet har skjedd: ingen flere store medikamentendringer; 1-5 mg folsyre i 1. trimester (tredje trimester); forsøk om nødvendig å redusere til monoterapi ved den laveste effektive dosen
  • Retigabin bør ikke brukes til kvinner i fertil alder.
  • Graviditet hos kvinner som lider av epilepsi er mer sannsynlig å ha komplikasjoner, ifølge en studie. Risikoen for dødelighet (død) i fødestuen ble også signifikant økt: 80 morsdødsfall per 100,000 svangerskap (normalt kollektiv: 6 per 100,000).
  • Kvinner med epilepsi hadde økt risiko for spontan abort, blødningskomplikasjoner før og etter fødsel, og hypertensive kriser sammenlignet med kvinner uten epilepsi.
  • Tar valproinsyre under graviditet skader barnets intelligens på lang sikt.

Barn med alvorlig, ildfast epilepsi

  • Den aktive ingrediensen cannabidiol (CBD) funnet i cannabis kan redusere anfallsfrekvensen med mer enn 50% hos barn med alvorlige, behandlingsresistente epilepsier (f.eks. Dravet syndrom, Lennox-Gastaut syndrom).

Kosttilskudd (kosttilskudd; vitale stoffer)

Antiepileptika narkotika som brukes føre til en økt etterspørsel etter mange viktige stoffer. Antiepileptisk narkotika indusere cytokrom P450-holdige monooxygenases i leveren, som akselererer nedbrytning og metabolisme av vitamin D. Dette resulterer i en reduksjon i serum 25- (OH) - og 1,25- (OH) 2-vitamin D nivåer. Langvarig inntak resulterer i vitamin D mangel. Langvarig inntak fører videre til mangel på biotin, vitamin A, vitamin B6, vitamin B12. Langvarig bruk av flere antiepileptika fører til.

  • Lavt kalsiumnivå i blodet
  • Lave L-karnitinverdier i blodet
  • Lavt nivå av folsyre i blodet (kontroversielle studiesituasjoner: noen ganger kan en positiv effekt vises ved inntak av folsyre, og noen ganger hadde det ingen effekt)

For eksempel fører lamotrigin til en reduksjon i plasma-osteokalinnivået, med det resultat at

Konklusjon: tar vitamin D (400 IE), kalsium (500 mg) og vitamin K er tilrådelig.

Egnede kosttilskudd bør inneholde følgende viktige stoffer:

Merk: De nevnte vitale stoffene er ikke en erstatning for medikamentell behandling. Kosttilskudd er ment å supplere generalen kosthold i den spesielle livssituasjonen.