Terapi forum prostata kreft er basert på tumorstadielokalisert karsinom eller avansert sykdom, grad av differensiering - med både pasientens generelle tilstand og hans eller hennes biologiske aldersherdende mål bare hvis forventet levealder> 10 år er avgjørende for avgjørelsen. Hvis en kur ikke kan oppnås, så terapi må ikke forverre livskvaliteten. Den lokale svulsten trenger en lokal behandling, den spredte svulstsykdommen a systemisk terapi. Når det gjelder terapi skilles det mellom:
- Tilfeldige karsinomer funnet under transuretral reseksjon av prostata (kirurgisk fjerning av prostata gjennom urinrøret) og funnet i mindre enn 5% av reseksjonsbrikkene (T1a-svulster)
- Lokaliserte svulster (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokalt avanserte svulster (T3, N0, M0).
- Metastatiske svulster (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormonens ildfaste svulster (= prostata kreft i progresjon (fremgang) under antiandrogen terapi/narkotika som hemmer handlingen av mannlig kjønn hormoner).
Lokalisert prostatakreft er klassifisert i risikogrupper med hensyn til utvikling av tilbakefall (gjentakelse):
- Lav risiko: PSA ≤ 10 ng / ml og Gleason score 6 og cT kategori 1c (diagnostisert av prostata punsj biopsi), 2a (svulst rammer <50% av en sidelapp).
- Mellomliggende (mellom) risiko: PSA> 10 - 20 ng / ml eller Gleason score 7 eller cT kategori 2b (svulst påvirker> 50% av en lateral lobe).
- Høy risiko: PSA> 20 ng / ml eller Gleason score ≥ 8 eller cT kategori 2c (svulst påvirker begge sidelappene).
Hos pasienter med en forventet levetid på minst 10 år, anbefales lokal terapi på grunn av typisk langsom sykdomsprogresjon av lokalisert prostata. kreft. Etablerte behandlingsalternativer er:
- Aktiv overvåking (Active Surveillance).
- Radikal prostatektomi - primært behandlingsalternativ for lokalisert prostata kreft i alle risikogrupper.
- brachyterapi
- Perkutan strålebehandling
Vaktsom venting kontra lovovervåkning
- Vaktsom venting betraktes som en symptombasert behandlingsstrategi. Denne strategien anbefales for pasienter med en forventet levealder på mindre enn ti år. Konklusjon "Vaktsom venting" er et lindrende behandlingskonsept.
- Aktiv overvåking tar sikte på å starte behandlingen i tide. Denne strategien er egnet for fysisk form og yngre menn.
Aktiv overvåking (aktiv overvåking)
Forutsetningen for å velge en strategi for aktiv overvåking bør være følgende parametere:
- PSA-nivå ≤ 10 ng / ml;
- Gleason score ≤ 6 (“Gleason grade group” I, svært differensiert karsinom).
- Klinisk svulststadium cT1 og cT2a.
- Svulst i ≤ 2 punkteringer med retningslinjestyrt samling av 10-12 diagnostiske prostata biopsier.
- ≤ 50% svulst pr biopsi (prøveinnsamling).
For Gleason 3 + 4 (7a) bør aktiv overvåking vurderes i sammenheng med studier. “Aktiv overvåking” prosedyre i henhold til gjeldende retningslinjer:
- Svulsten bør overvåkes ved PSA-bestemmelse og DRU (digital rektalundersøkelse) hver tredje måned de første to årene. Hvis PSA-nivået forblir stabilt, skal det utføres seks månedlige undersøkelser.
- Rebiopsy bør utføres avhengig av den innledende magnetiske resonansbildet (MR).
- Pasienter med initial MR og systematisk pluss målrettet biopsi, om nødvendig, før inkludering i aktiv overvåking: rebiopsy med gjentatt MR og systematisk biopsi etter 12 måneder.
- Pasienter uten initial MR før inkludering i aktiv overvåking: MR med systematisk pluss målrettet biopsi innen 6 måneder, om nødvendig.
Merk: Hvis inklusjonskriteriene ikke lenger oppfylles i noe kriterium, eller hvis PSA-doblingstiden forkorter til mindre enn tre år, bør det anbefales å avslutte "Aktiv overvåking". Ytterligere veiledning
- I lavrisiko prostata kreft pasienter på aktiv overvåking, anbefales rebiopsy etter ett år, i henhold til protokollen. Resultatene av en studie viser at det er irrelevant om en biopsi gjentas ett år senere eller bare når PSA-kinetikk er hensiktsmessig. KONKLUSJON: Orientering til PSA-kinetikk for å oppdage progresjon gjør at unødvendige biopsier kan unngås.
- For studier når det gjelder aktiv overvåking (Active Surveillance), er en Gleason-score på 3 + 4 = 7a tillatt.
- Indikasjonen for aktiv overvåking er utvidet til å omfatte snitt i prostata karsinomer (tilfeldige karsinomer, trinn cT1a og cT1b). Merk: Tilfeldige prostatakarsinomer (etter transuretral reseksjon av prostata, TURP) som var T1- og T2-svulster som ikke metastaserte, viste en 30% lavere relativ risiko for død fra prostata kreft innen 10 år, etter å ha justert for alder, samtidig sykdom og behandling.
- Ubetydelige karsinomer anses som klinisk ubetydelige, så aktiv overvåking er også tilstrekkelig i stedet for terapi. Disse defineres i henhold til Epstein-kriteriene som følger: Tumor volum 0.5 ml, Gleason-score ≤ 6, fravær av grad 4-svulster og et patologisk T2-stadium. Nøkkelparameteren for å definere disse karsinomene er svulst volum! I en retrospektiv studie ble det ikke funnet noen økning i biokjemisk tilbakefallshastighet i stedet for under 0.5 ml mellom 0.5 og 2.5 ml.
- I en kohortstudie ble 469 menn diagnostisert med lokalisert prostata kreft som hadde valgt en strategi for aktiv overvåking ble fulgt opp over 10 år under oppfølgingen. Disse mennene var i gjennomsnitt ca. 68 år på diagnosetidspunktet og ble fulgt i en median på 4.8 år. Følgende situasjon var til stede:
- 94% av pasientene hadde et PSA-nivå ved diagnose som var <10 ng / ml (median 5.1 ng / ml)
- 98.2% av pasientene hadde en Gleason-score på ≤ 6 og hos 1.7% av 3 + 4 = 7
- 4% av pasientene var fra iscenesettelse, tildelt gruppe T1c og de resterende 6% ble tildelt gruppe T2a
Forløpet av overvåkingsfasen:
- 62% av pasientene var fortsatt behandlingsfrie etter 10 år.
- 77% av pasientene ble fortsatt ikke behandlet etter fem års observasjon; etter 10 år var behandlingsfri sats 62%.
- 65.7% av mennene gjennomgikk minst en gjentatt biopsi etter et gjennomsnitt på 1.94 år
- 24.7% av mennene krevde behandling under aktiv overvåking. Årsaker til å starte behandling var:
- Terapeutiske tiltak var:
- 50.1% fikk strålebehandling (strålebehandling)
- 22.4% gjennomgikk radikal prostatektomi (kirurgisk fjerning av prostata med kapsel, endestykker av vas deferens og sædblærer, og samtidig fjerning av bekkenlymfeknuter)
- 14.7% mottok brachyterapi ( 'strålebehandling fra innsiden").
- 12.1% bestemte seg for antiandrogenbehandling /narkotika som hemmer handlingen av mannlig kjønn hormoner.
- Utgang:
- Ingen av pasientene døde innen ti år av prostatakreft
- Metastasefri overlevelse var 99.3% etter fem år og 97.4% etter ti år.
- Total overlevelse var 95% etter 5 år og 88% etter 10 år.
- ProtecT (Prostata Testing for Cancer and Treatment) -forsøk: den første store randomiserte studien av pasienter med prostatakreft oppdaget ved PSA-screening, som sammenlignet radikal prostatektomi (kirurgisk fjerning av prostata med kapsel, terminalene til vasdeferensene og sædblærene, og samtidig fjerning av bekkenlymfeknuter) og strålebehandling (strålebehandling) med aktiv overvåking (“aktiv overvåking”), nådde følgende resultater etter en observasjonsperiode på 10 år:
- Ingen fordeler ved sykdomsfri overlevelse (kirurgi og strålebehandling var like effektive).
- Betydelige forskjeller i bivirkninger:
- Radikal prostatektomi: størst negativ effekt på urinkontinens (evne til å holde urin) etter 6 måneder, og selv om det var noe utvinning, urininkontinens forble verre i prostatektomigruppen enn i strålebehandling gruppe og aktiv-overvåking gruppe til alle tidspunkter (p <0.001 for hvert mål)
- Erektil funksjon: ble redusert fra baseline til 6 måneder hos alle menn, med signifikante forskjeller mellom behandlingsgrupper (p <0.001). Ved baseline rapporterte 67% av mennene at ereksjon var vanskelig nok til samleie, men innen 6 måneder falt denne frekvensen til 52% i gruppen med aktiv overvåking, 22% i strålebehandlingsgruppen og 12% i gruppen prostatektomi.
- Tarmfunksjon og tarmvaner var uendret i prostatektomigruppen og aktiv overvåkingsgruppe, men var dårligere i strålebehandlingsgruppen, spesielt etter 6 måneder.
- I en annen studie, pasienter (2,500 menn) over en oppfølging på tre år:
- Aktivt overvåket (n = 429)
- Gjennomgikk radikal prostatektomi (n = 1523):
- Var forbundet med mer alvorlig urininkontinens enn ekstern strålebehandling (bestråling) eller aktiv overvåking
- Seksuell funksjon, vurdert i sammenheng med EPIC-26 spørreskjema for livskvalitet, reduserte betydelig mer innen tre år enn etter ekstern strålebehandling
- Mottatt ekstern strålebehandling (n = 598).
- “Prostatakreftintervensjon versus observasjonsforsøk” (PIVOT): øyeblikkelig radikal prostatektomi versus vent og se-tilnærming; pasienter med svulster oppdaget ved PSA-screening og som var i et tidlig stadium (trinn T1-T2NxM0); observasjonsperiode 19 år. Resultater: 5.5 prosentpoeng reduksjon i dødelighet; 4.0 prosentpoeng reduksjon i dødelighet av prostatakreft; fordel var tydeligst ved mellomrisiko ifølge d'Amico: øyeblikkelig kirurgi resulterte i en reduksjon i dødeligheten av alle årsaker med 14.5 prosentpoeng.
Lokaliserte svulster
Radikal prostatektomi er et primært behandlingsalternativ for pasienter med klinisk lokalisert prostatakreft i alle risikogrupper. Hos pasienter med prostatakreft og lav risiko (cT1c og PSA <10 og Gleason ≤ 6) kan lymfadenektomi utelates. Stage T1a N0 M0 I dette svulststadiet er det viktig å vente og observere det videre forløpet av sykdommen foreløpig. Sannsynligheten for at sykdommen vil utvikle seg er 16% i 15 år. Derfor avgjøres det individuelt om fjerning av prostata er nødvendig. Stage T1b - T2 N0 M0 For større, organbegrensede svulster, radikal prostatektomi (kirurgisk fjerning av prostata med kapsel, endestykker av vas deferens, og sædblærene, og samtidig fjerning av bekkenet lymfe noder) regnes som standard primærterapi. Adjuvans (støttende) stråling eller hormonbehandling brukes noen ganger. Ytterligere merknader
- Lymfadenektomi er kanskje ikke nødvendig hvis risikoen er lav (cT1c og PSA <10 og Gleason ≤ 6).
- Androgenmangel (kjemisk kastrering), en primærbehandling for lokalisert prostatakreft som ofte brukes hos eldre pasienter, er av tvilsom fordel. De kjente risikoene ved behandlingen ble ikke matchet med en gevinst i levetiden.
- Hypertermi (overoppheting /varme terapi) alene bør ikke brukes i primærbehandling av lokalisert prostatakreft.
- Det franske samfunnet for urologi har godkjent behandling med høyintensiv fokusert ultralyd (HIFU) for primærterapi av prostatakreft hos eldre pasienter (> 70 år) med lokalt begrenset prostatakarsinom (T1-T2, Gleason score ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (per februar 2009). For mer informasjon om HIFU, se artikkelen med samme navn. I følge S3-retningslinjen er HIFU-behandling for lokalisert prostatakreft en eksperimentell prosedyre.
- kryoterapi (forkjølelse terapi) er ikke et tilstrekkelig behandlingsalternativ i den primære behandlingen av lokalisert prostatakreft. Det er ingen studiedata som rettferdiggjør bruken av denne prosedyren i primærterapi av lokalisert PCa.
- I en metaanalyse med pasienter som hadde en PSA <10 ng / ml og en Gleason-score ≤ 7 (3 pluss 4) (lokalisert lavrisikosykdom), etter fokalbehandling med fotosensibiliserende padeliporfin dose på 4 mg / kg kroppsvekt i kombinasjon med en påført lysenergi på 200 J / cm ved en bølgelengde på 753 nm, var ingen svulst bioptisk påvisbar etter 6 måneder. kreft, ble forekomsten av lokal tilbakefall redusert. Kollektivet besto av 3 pasienter med lokalisert prostatakreft (stadium T413a) og gunstige histologiske funn (Gleason score 2). Den ble randomisert til “Aktiv overvåking” eller til fotodynamisk terapi med fotosensibiliserende padeliporfin.Ergenbis: Bare 58 av 206 pasienter (28%) opplevde svulstprogresjon under fotodynamisk terapi. Under "aktiv overvåking" skjedde dette derimot hos 120 av 207 pasienter (58%). To år etter fotodynamisk terapi, 101 pasienter (49%) hadde en negativ prostata biopsi mot 28 pasienter (14%) i gruppen "Aktiv overvåking".
- PREFERE-studien, en fire-arms randomisert kontrollert studie, undersøker for tiden hvilke av de fire prosedyrene som er nevnt i S3-retningslinjen (radikal prostatektomi, perkutan stråling / stråling, lav-dose-vurdere brachyterapi, aktiv overvåking) er mer passende for lokalt begrenset prostatakreft med lav eller tidlig mellomliggende tumorcellemalignitet.
- Sammenligning av pasienter med radikal kirurgi eller strålebehandling (Prostatakreftresultatstudie (PCOS)) for lokalisert prostatakreft viser at på kort til middels sikt (etter 2 og 5 års oppfølging) er stråling bedre enn blære og seksuell funksjon. Tarmhastighet var imidlertid mer vanlig i gruppen som fikk stråling.
- Menn med høyrisiko lokalisert prostatakreft (T-trinn 3 eller høyere, med en pre-terapi PSA over 20 ng / dl eller en Gleason-score mellom 8 og 10 på biopsi) lever ikke lenger etter radikal prostatektomi enn etter ekstern strålestråling med brachyterapi.
| klager | Etter 2 år | Etter 5 år |
| Urininkontinens | Seks ganger hyppigere etter operasjonen | fem ganger oftere etter OP |
| Erektil dysfunksjon (ED) | Tre og en halv ganger hyppigere etter operasjonen | to ganger oftere etter OP |
| Oppfordring til å gjøre avføring | To og en halv ganger hyppigere etter strålebehandling | to ganger oftere etter strålebehandling (strålebehandling) |
Etter 15 år hadde forskjellene i begge grupper forsvunnet for alle symptomer.
Lokalt avanserte svulster
Senere anbefalinger er basert på S3-retningslinjer:
- Radikal prostatektomi er et primært behandlingsalternativ for pasienter med lokalt avansert prostatakreft.
- Pasienter med lokalt avansert prostatakreft og planlagt lokal terapi bør informeres om fordeler og ulemper ved både radikal prostatektomi med lymfadenektomi (lymfe fjerning av noder) og strålebehandling med ytterligere tidsbegrenset hormonablativ terapi (hormonbehandling), om nødvendig.
- Pasienter med prostatakarsinom med høyrisikoprofil, som ønsker en radikal prostatektomi, bør informeres om den økte risikoen for positive reseksjonsmarginer og for sykdomsgjentakelse, samt de resulterende ofte ekstra nødvendige tiltakene (f.eks. Hormonablativ terapi, strålebehandling ).
- Pasienter med lokalt avansert prostatakreft som velger strålebehandling, bør få hormonablativ behandling i tillegg til perkutan strålebehandling.
Trinn T3 N0 M0 Behandlingsalternativer på dette svulststadiet inkluderer radikal prostatektomi, adjuverende strålebehandling og hormonbehandling. Stage T3 N1 M0 Hvis lymfeknuter allerede er påvirket, utføres en radikal prostatektomi (kirurgisk fjerning av prostata med kapsel, endestykker av vasdeferensene og sædblærene og samtidig fjerning av bekkenlymfeknuter) og hormonbehandling. Noen ganger brukes hormonbehandling alene. Se også nedenfor under “Ytterligere merknader”.
Metastatiske hormonsensitive svulster
Trinn T4 N0-3 M0-1 Hvis svulsten allerede har spredt seg til tilstøtende strukturer, brukes hormonbehandling som den valgte behandlingen. Stage T1-4 N1-3 M0-1 Hormonbehandling kan brukes til alle svulster som har involvert lymfe noder, uansett om det er eller ikke metastaser er tilstede. Ytterligere merknader
- Hos pasienter med lokalt avansert eller metastatisk prostatakreft, og legger til tidlig kjemoterapi med docetaksel til hormonablativ behandling kan forlenge overlevelsen.
- Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) i St. Gallen om behandling for avansert prostatakreft [angitt i runde parenteser:% av eksperter]:
- Kastrasjonsnaive metastatiske svulster:
- Uttrykket “kastrasjonsnaivt” bør erstattes av “hormonsensitivt” eller “kastrasjonsfølsomt”.
- Reduserende PSA-nivåer (<4 ng / ml etter ca. 6 måneder): intermitterende i stedet for kontinuerlig androgenmangel (71%).
- Kombinasjonsterapi for fullstendig androgenblokkade (ca. 50%):
- Kombinasjonsterapi med docetaksel for høy svulst volum (ca. 50%).
- Ingen behov for docetaksel ved lavvolumssykdom (ca. 75%).
- Ikke-metastatiske kastreringsresistente svulster:
- Diagnose av M0-svulst anses å være bekreftet hvis computertomografi (CT / brystorganer i brystet, CT i magen / mageorganer, CT / bekkenorganer i bekkenet) og bein scintigrafi er negative (77%)
- Bruk også androgenmodulatorer (abirateron, enzalutamid) når PSA-nivåene stiger, selv om det er lite bevis på fordelen (total overlevelse) i denne situasjonen (84%)
- Metastatiske kastreringsresistente svulster, førstelinjebehandling:
- Friske, asymptomatiske eller minimalt symptomatiske pasienter: Førstelinjebehandling med abirateron eller enzalutamid hos de fleste pasienter (88%).
- Kjemoterapi hos disse pasientene i en valgt minoritet (ca. 50%):
- Sipuleucel-T i denne situasjonen (56%).
- Hos symptomatiske pasienter uten viscerale metastaser (dattersvulster i tarmene):
- Behandling med radius-223 i mindretall (ca. 66%).
- Kjemoterapi (vanligvis taxanbasert) som førstelinjealternativ (91%); anbefalt hos de fleste symptomatiske pasienter (41%)
- Metastatiske kastreringsresistente svulster, andrelinjebehandling:
- Etter førstelinjebehandling med docetaxel: terapi med cabazitaxel (ca. 66%), men bare hos utvalgte pasienter (57%).
- Etter førstelinjebehandling med abirateron eller enzalutamid, er det ikke observert annenlinjeterapi med noen av disse legemidlene hvis primær motstand mot terapi (ingen PSA-nedgang, ingen radiologisk og klinisk forbedring) observeres (53%)
- Hvis pasienter i utgangspunktet svarer på førstelinjebehandling med abirateron eller enzalutamid og deretter forekommer progresjon ("sykdomsprogresjon"), bare 23% av ekspertene utelukket videre bruk av begge midlene.
- Kastrasjonsnaive metastatiske svulster:
