Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP; RPE) representerer en urologisk kirurgisk teknikk der radikal kirurgi (fullstendig fjerning) av prostata inkludert kapsel, sædblærer (vesiculae seminales) og regional lymfe noder utføres i nærvær av lokaliserte prostata kreft. Dermed er fordelen med radikal prostatektomi at en fullstendig fjerning av svulsten utføres og dermed en kur kan oppnås. Ulike etablerte kirurgiske prosedyrer er tilgjengelige for å utføre radikal prostatektomi, som er forskjellige i kirurgisk teknikk og kirurgisk tilgangsvei, men alle føre i prinsippet å fullføre fjerning av de syke prostata.

Indikasjoner (bruksområder)

  • Prostatakreft (prostata kreft) - radikal prostatektomi, primært retropubisk form (RRP), brukes som kurativ terapi valg hos pasienter med lokalisert prostatakreft med en forventet levetid på minst ti år. Bruk av radikal prostatektomi regnes som gull standard fordi det er den eneste kurative prosedyren som har vist seg å gi lavere dødelighet sammenlignet med konservativ terapi i flere randomiserte studier av høy kvalitet. Basert på dette blir nye terapeutiske prosedyrer sammenlignet med de funksjonelle og onkologiske resultatene av radikal prostatektomi.
  • Merk: Hos pasienter med "svært lav risiko", dvs. at svulsten befinner seg i stadium T1c, PSA konsentrasjon er mindre enn 10 ng / ml, er Gleason-poengsummen 6 eller mindre i opptil fire positive biopsier med en total tumorlengde på 8 mm eller mindre, det er en sterk begrunnelse for aktiv overvåking. Strategien for aktiv overvåking er nå også spredt i den tyske S3-retningslinjen.

Kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner varierer avhengig av prosedyren som brukes. laparoskopi må ikke utføres i nærvær av alvorlig kronisk lunge sykdom, alvorlig hjerte svikt (hjerteinsuffisiens), peritonitt (betennelse i bukhinnen), ileus (tarmobstruksjon), aktiv blødning eller en stor aorta aneurisme (buling av aorta), ellers vil risikoen for dødelighet (risiko for død) øke betydelig. I tilfeller av generelt svekket generelt Helsebør kirurgi unngås, hvis det er hensiktsmessig, fordi risikoen for kirurgi kan overstige fordelen.

Før operasjonen

  • Seponering av antikoagulantia (antikoagulantia) - seponering av blod-tynnende medisiner som acetylsalisylsyre (ASA) eller Marcumar bør gjøres i samråd med behandlende lege. Avbryting av medisiner i en kort periode minimerer risikoen for blødning eller intraoperativ blødning betydelig uten en betydelig økning i risikoen for pasienten. Hvis det er sykdommer som kan påvirke blod koagulasjonssystem og disse er kjent for pasienten, må dette kommuniseres til behandlende lege.
  • Seponering av antidiabetika (medisiner som brukes til å behandle diabetes mellitus) - Medisiner som metformin bør vanligvis avbrytes minst 24 til 48 timer før operasjonen, da det er økt risiko for melkesyre acidose (type av metabolsk acidose (metabolsk acidose) der et fall blod pH er forårsaket av opphopning av sure laktat/melkesyre) på grunn av bruk av medisinen under anestesi.

De kirurgiske inngrepene

  • Retropubisk radikal prostatektomi (RRP) - den retropubiske tilnærmingen representerer den opprinnelige ruten ved hjelp av snitt i underlivet. Det regnes som en viktig fordel med denne kirurgiske teknikken at en klar lymfadenektomi (lymfe fjerning av noder) er mulig. Imidlertid er en viktig ulempe det relativt høye blodtapet sammenlignet med andre kirurgiske teknikker. Det nedre abdominale snittet er laget fra navlen til symfysen (bruskbenforbindelse mellom de to kjønnshårene bein, også kalt pubic symphysis). Først kuttes det fremre bladet av rectus-skjeden (skjede dannet av seneplatene i musklene i den fremre bukveggen rundt rectus abdominis-muskelen) og den tverrgående fascia (det innerste magemuskellaget). Deretter eksponeres vasa iliaca externae og internae (tilfører og drenerer blod fartøy), urinlederne og vasa testicularis (kar som leverer testis og bitestikkelen) det er ferdig. I det angitte området, vil lymfe noder fjernes og prostata blir eksponert. I tillegg til fjerning av prostata, lymfeknuter og sædblærer (vesiculae seminales), er den optimale rekonstruksjonen av urinorganene en viktig del av operasjonen, noe som er avgjørende for den påfølgende livskvaliteten.
  • Radikal perineal prostatektomi (RPP) - ofte perianal tilgangsvei (rundt anus) er Hudson-tilnærmingen. I denne tilgangsveien blir fibrene til den ytre lukkemuskelen ani (ekstern anal lukkemuskelen) presset rett frem og til siden med finger, eksponere sagittale (fremre til bakre) fibre i rektum. I tillegg til Hudson-tilnærmingen kan andre tilgangsveier som Young-tilnærmingen brukes. Radikal perianal prostatektomi kan ikke brukes hvis hoftesykdom eller spinal sykdom er tilstede som ikke tillater litotomi. I tillegg kan prostata-vekter større enn 100 g ikke brukes perianalt.
  • Laparoskopisk radikal prostatektomi - for å utføre laparoskopisk radikal prostatektomi opprettes først fem tilganger i underlivet for å eksponere og fjerne sædkanaler, sædblærer og deretter prostata. Elektrisk koagulering utføres for å oppnå tilstrekkelig hemostase. Vanligvis er den intraperitoneale tilgangsveien (inne i bukhinnen) brukes under operasjonen. Av særlig fordel ved laparoskopisk prostatektomi er mindre blodtap.
  • Robotassistert radikal prostatektomi (RARP) - det primære målet ved bruk av roboter (f.eks. Da Vinci-roboter) er å bevare styrken og samtidig opprettholde sjansen for kur; se også “Tilleggsmerknader” nedenfor.

Merk: Hvis en lang urinrørstubbe er igjen over prostata, reduserer dette omfanget av urininkontinens (ufrivillig, ufrivillig tap av urin) etter radikal prostatektomi.

Etter operasjonen

Resultatet av kirurgi (kirurgisk utfall) er direkte avhengig av pasientens postoperativ pleie. For eksempel for å unngå dypt blodåre trombose (okklusjon av en blodåre av en blodpropp i dype årer av bein) Og emboli, bør pasienten mobiliseres veldig tidlig etter operasjonen. Avhengig av strømningshastighet fjernes drenering av såret etter noen dager. Videre fjernes urinblokkateteret innen en uke etter operasjonen. For å sjekke den postoperative urinstrømmen, et cystogram (synonymer: Cystography, urinary blære røntgen; røntgenundersøkelse av urinblæren), blir kontrastmiddel gitt i urinblæren via det horisontale boligkateteret og tettheten i den nye blæren og urinrør sammenheng vurderes.

Potensielle komplikasjoner

Tidlige komplikasjoner

  • Postoperativ blødning - Postoperativ blødning kan observeres som en relativt vanlig komplikasjon, selv om den vanligvis er selvbegrensende. Hvis blødningen ikke stopper av seg selv, kan kirurgisk rekoagulering være nødvendig som en del av en annen prosedyre.
  • Rektale (rektale) skader - direkte intraoperativ behandling utføres vanligvis for rektalskader.

Senkomplikasjoner

  • Urininkontinens (ufrivillig, ufrivillig lekkasje av urin) - på grunn av arrdannelse i urinrør eller muskelskader (muskelskader) kan forårsake urinveier inkontinens.
  • Erektil dysfunksjon (ED; erektil dysfunksjon) - til tross for nervesparende kirurgiske prosedyrer, er erektil dysfunksjon en vanlig komplikasjon av den kirurgiske prosedyren. Ifølge en dansk studie er ereksjoner bare omtrent 7% av mennene like sterke som før operasjonen.
  • Unormale følelser og gangforstyrrelser - skade på nerver i hud og muskler kan forårsake permanente eller midlertidige unormale følelser, gangforstyrrelser og nummenhet. Imidlertid er permanente konsekvenser av nerveskader relativt sjeldne.

Ytterligere merknader

  • Ved radikal prostatektomi, lyskebrokk (inguinal brokk) er ikke et uvanlig tilfeldig funn: hos 8.6% av pasientene fant kirurger også en lyskebrokkog hos en fjerdedel av disse pasientene var det bilateralt. Mindre enn halvparten av brokkene hadde blitt diagnostisert før operasjonen. Pasienter med preoperativ IPSS (International Prostate Symptom Score) ≥ 15 (score 1-35) hadde en særlig høy risiko for å utvikle seg lyskebrokk. Blant dem var risikoen for å trenge brokkoperasjon på tidspunktet for prostatektomi 22.4%.
  • I følge en studie forekommer tilbakefall (gjentakelse av sykdom) vanligvis de to første årene. Fem år etter operasjonen var totalt 71.2% av pasientene kreft-fri (5-års DFS), og ti år senere var 48.7% kreftfri. Sannsynligheten for å forbli tilbakefallfri (tilbakefall) økte for hvert år som gikk: sykdomsfri overlevelse (CDFS; betinget sykdomsfri overlevelse) økte med hvert år:
    • År 1 (ingen gjentakelse ennå): 77.4% av pasientene fremdeles kreftfrie etter 5 år.
    • 2. år: 82.1
    • 3. år: 94.0

    Videre, av prognostisk betydning er tumorstadiet og Gleason-poengsummen. Med årene viste den prognostiske verdien av PSA-verdi og faktor kreftfri eksisjonsmarginer som tapt. Konklusjon: gjentakelsesfri tid er dermed den viktigste prognostiske faktoren for langvarig overlevelse.

  • Robotassistert prostatektomi (RARP):
    • Lite eller ingen forskjell i operative komplikasjoner (RR 0.41; 95% KI 0.16-1.04) eller alvorlige postoperative komplikasjoner (RR 0.16; 95% KI 0.02-1.32).
    • Reduserer sannsynligvis lengden på sykehusopphold (MD -1.72; 95% KI -2.19 til -1.25).
    • Reduserer hyppigheten av blodtransfusjoner (RR 0.24; 95% KI 0.12 til 0.46).

    KONKLUSJON: Det er ikke tilgangsveien, men kirurgisk erfaring fra kirurgen som er viktigst.

  • Menn med lokalisert prostata kreft oppnådde en gevinst i forventet levealder på i gjennomsnitt 2.9 år ved radikal prostatektomi: 8.4 menn må gjennomgå radikal prostatekomi for å unngå døden uansett årsak. Observasjonsvarighet var 23.6 år ... Merk: Fordi pasienter over 65 år med en lavrisikokonstellasjon sjelden dør som følge av prostata kreft, bør indikasjonen for radikal prostatektomi i denne pasientgruppen vurderes nøye.