COVID-19: Medikamentell terapi

Terapimål

  • Symptomlindring
  • Behandle komplikasjoner og respiratorisk insuffisiens (utilstrekkelig puste som resulterer i utilstrekkelig gassutveksling).
  • Forhindre spredning av infeksjon

Anbefalinger for terapi

  • Behandle i henhold til gjeldende retningslinje for "mistenkt nCoV-infeksjon hos voksne og barn med alvorlig akutt luftveisinfeksjon (SARI) på sykehus" [retningslinjer: WHO].
  • symptomatisk terapi: inkludert syre-base balansere og elektrolytter (blod salter) balansere.
  • Antiviral terapi: en spesifikk antiviral terapi er foreløpig ikke tilgjengelig (se nedenfor “Ytterligere merknader / mulig behandling).
  • Kortikosteroider:
    • Deksametason (6 mg / d iv eller po i 10 dager): steroidbehandling kan redusere risikoen for død hos pasienter med alvorlige Covid-19 (metaanalyse).
  • Tromboprofylakse
    • Hepariner med lav molekylvekt (LMWH) i profylaktiske doser hos alle pasienter innlagt på sykehus for Covid-19 (på grunn av mikrotrombose i lungevaskulaturen) [Retningslinjer: 2]. Antikoagulantia kan føre for bedre overlevelse i Covid-19 pasienter: mekanisk ventilerte pasienter viste en dødelighet på 29.1%, mot 62.7% hos de mekanisk ventilerte pasientene uten antikoagulasjon. Betydning: retrospektiv analyse av pasientdata. På samme måte viste COVID-19 pasienter på antikoagulasjon en signifikant reduksjon i intubasjon og død. Her profylaktisk antikoagulasjon med subkutan lavmolekylvekt heparin (NMH) var tilstrekkelig graviditet: Alle gravide kvinner med mistanke om eller bekreftet COVID-19 sykdom bør få lavmolekylær vekt heparin. Forebygging bør fortsette i minst ti dager etter utslipp.
  • Cytokin-release syndrom (CRS).
    • anakinra (interleukin-1-reseptorantagonist) påvirket positivt "cytokinstorm" hos COVID-19-pasienter på høy-dose intravenøs terapi: forskjellen i overlevelse på 90% i anakinra gruppe mot 56% på standardbehandling var statistisk signifikant.
    • glukokortikoider (Se nedenfor).
  • Samtidige sykdommer
  • Intensiv medisinsk behandling (se nedenfor “Videre terapi”).

Ytterligere merknader

  • Mulig terapi:
    • Acetylsalisylsyre (ASA) med “lav dose”ASA (81 mg): pasienter kreves mekaniske ventilasjon sjeldnere (35.7 versus 48.4%), ble sjeldnere overført til intensivavdelingen (38.8 mot 51.0%), og risikoen for død ble redusert med 47% (justert fareforhold 0.53; 0.31 til 0.90).
    • Kamostat (aktiv ingrediens fra proteasehemmergruppen): binding til ACE2-reseptoren.
    • Kolchicin - akselerert utvinning hos pasienter med COVID-19 i en mindre randomisert studie; forfatterne antyder at colchicine kan være til nytte hos pasienter med alvorlig forløp.
    • Ivermectin (antiparasittisk middel; enkelt oral administrasjon på 200 µg ivermektin per kilo kroppsvekt): Aktiv ingrediens er en hemmer av COVID-19-forårsakende virus in vitro.
    • Antidepressiva (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI))
      • Fluoksetin tilhører gruppen FIASMA (funksjonelle hemmere av sur sfingomyelinase)): hemmer opptaket av SARS-CoV-2 virus i cellekultur så vel som deres videre spredning.
      • Voksne polikliniske pasienter med symptomatisk COVID-19-infeksjon på fluvoksamin (3 x 100 mg / d i 15 dager) hadde mindre sannsynlighet for klinisk forverring over 15 dager sammenlignet med placebo i en randomisert "ekstern" prøve. Forfatterne bemerker at fluvoksamin, i motsetning til andre antidepressiva i SSNRI-gruppen, forårsaker ikke QT-forlengelse på EKG.
    • Glukokortikoider:
      • Deksametason (6 mg / d iv eller po i 10 dager) redusert dødelighet (dødsrate) hos ventilerte pasienter; dette var en tredjedel lavere enn ved standardterapi; Antall som trengs for å behandle (NNT) for å forhindre død med deksametason var 8 (for ventilerte pasienter) og 25 for alle innlagte pasienter med COVID-19.
      • En metaanalyse av 7 randomiserte studier viste at behandling med glukokortikoider reduserte dødeligheten av alle årsaker (dødelighetsgrad av alle årsaker) med 36% hos pasienter med alvorlig COVID-19-infeksjon. KONKLUSJON: Glukokortikoider er en del av standardbehandlingen for alvorlig berørte COVID-19-pasienter i henhold til evidensbaserte kriterier.
      • Merk: The German Society of Pneumology and Respiratory Medicine. (DGP) fraråder deksametason hos pasienter med COVID-19 uten ventilasjon krav [retningslinjer: DGP posisjonspapir].
    • Monoklonale antistoffer:
      • Innledende laboratorieeksperimenter har vist at antistoffet 47D11 er i stand til å forhindre infeksjon av celler ved SARS-CoV-2.
      • Acalabrutinib (monoklonalt antistoff; 2. generasjons BTK-hemmer: proteinklasse kinasehemmere eller tyrosinkinasehemmere som hemmer Bruton tyrosinkinase (BTK)) dempet cytokinstorm (potensielt livstruende immunsystem avsporing) i en åpen studie (oksygen administrasjon ble utelatt hos 8 av 11 pasienter). Cytokinstorm er en vanlig komplikasjon hos pasienter med COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) har fått nødgodkjenning; ytterligere resultater avventes.
      • Ruxolitinib (monoklonalt antistoff; tyrosinkinasehemmer): Ruxolitinib reduserte ikke bare ARDS-assosiert inflammatorisk blod cytokinnivåer som IL-6 og akuttfaseprotein ferritin, men var også assosiert med rask forbedring av luftveiene og hjerte og klinisk stabilisering. Begrensning: enkeltsak!
      • tocilizumab (monoklonalt antistoff; blokkerende interleukin-6-reseptor); indikasjon: cytokinfrigivelsessyndrom (CRS); fase III-rettssaken pågår.
        • I en liten retrospektiv studie av 25 pasienter, tocilizumab var assosiert med radiografisk forbedring og redusert behov for ventilasjonsstøtte hos pasienter med alvorlig COVID-19.
        • Studie av 179 pasienter behandlet med tocilizumab antistoff: Horovitz-forhold (PaO2 / FiO2; oksygeneringsindeks; lunge funksjonsparameter brukt til å beskrive omfanget av lungeskade), som beskriver alvorlighetsgraden av lungesvikt, hadde allerede redusert til 169 mmHg hos pasienter behandlet med tocilizumab sammenlignet med 277 mmHg i sammenligningsgruppen (pasienter som ikke fikk tocilizumab). Dødeligheten (dødsrate) var 7% (13 pasienter), bare 1/3 så høy som i sammenligningsgruppen, hvor 73 av 365 pasienter (20%) døde.
      • Kombinasjon av to monoklonale Regeneron antistoffer (REGN10933 og REGN10987): En randomisert, dobbeltblind studie reduserte virusbelastningen innen dag 7; pasienter med gradvis høyere baseline virale nivåer hadde en tilsvarende større reduksjon i viral belastning på dag 7 etter REGN-COV2-behandling.
    • Konvalescent serum (plasmabehandling; blod serum hentet fra individer som har overlevd smittsom sykdom).
      • I en foreløpig ukontrollert saksserie med 5 kritisk syke pasienter med bekreftet coronavirus sykdom (COVID-2019) og akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS), administrasjon av rekonvalesent serum som inneholder nøytraliserende antistoffer ble fulgt av forbedring i deres kliniske tilstand.
      • I en behandlingsserie på 39 pasienter kom de seg oftere; bare 7 pasienter (18%) opplevde en forverring av deres kliniske tilstand tilstand innen dag 14. I kontrollgruppen forverret dette seg hos 24.3% av pasientene.
      • Erfaring fra et stort senter tyder på at plasmabehandling bare lykkes i den tidlige fasen av sykdommen: pasienter behandlet innen 72 timer etter innleggelse på sykehuset hadde mer enn tre ganger økt sjanse for å overleve sykdommen.
    • Virustatikk
      • Favipiravir (antiviral brukt til oral behandling av infeksjoner med forskjellige RNA-virus; japansk versjon av remdesivir; brukt som reservemiddel for behandling av influensa):
        • Mildt syke pasienter: 87.8% hadde klinisk bedring etter 14 dager; 5.1% av pasientene hadde dødd av COVID-19.
        • Moderat syke pasienter: forbedring skjedde hos 84.5%; dødelighet (dødsrate) var 12.7
        • Alvorlig syke pasienter: 60.3% forbedret; dødeligheten var 31.7

        Begrensning: mangel på en sammenligningsgruppe

      • ribavirin (guanosinanalog og RNA-syntesehemmer): hemmer sannsynligvis også RdRp; samme for sofobuvir (polymerasehemmer).
      • 14-dagers trippel kombinasjon på 400 mg lopinavir / 100 mg ritonavir (hver 12. time), 400 mg ribavirin (hver 12. time) og 3 doser interferon beta-1b på alternative dager kontra lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg hver 12. time i 14 dager. Median sykehusopphold i kombinasjonsgruppen var 9 dager sammenlignet med 14.5 dager i kontrollgruppen. En posthoc-undergruppesammenligning av disse pasientene viste at de som startet behandlingen <7 dager etter symptomdebut hadde bedre kliniske og virologiske resultater.
  • Ingen terapeutisk suksess:
    • Hydroksyklorokin *
      • En mindre randomisert studie finner bevis på en effekt hos 20 pasienter som var mildt syke med Covic 19: pasienter ble behandlet med hydroksyklorokin i 5 dager. Etter 10 dager var 14 pasienter (70%) virusfrie, inkludert alle pasienter som også hadde fått azitromycin*. Tjuefem av 31 pasienter (80.6%) viste forbedring ved 2. CT-skanning mot 17 av 31 pasienter (54.8%) i kontrollgruppen.
      • Én klinisk studie ble avviklet: Svært høye doser på 1,200 mg / d av klorokin resulterte i klyngede dødelige bivirkninger som kan tilskrives QTC-tidsforlengelse uten en reduksjon i viral belastning. Merk: Alle pasienter fikk også ceftriaxone og azitromycin som pleiestandard.
      • I denne observasjonsstudien av pasienter innlagt på sykehus med covid-19, hydroksyklorokin administrering (600 mg to ganger på dag 1, deretter 400 mg daglig i en median på 5 dager) var ikke assosiert med en sterkt redusert eller økt risiko for det sammensatte endepunktet av intubasjon eller død hos 1,376 pasienter.
      • Hydroxychloroquine uten effekt i WHO-studien.
    • Lopinavir /ritonavir (hemmere av HIV-protease) akselererte ikke viral eliminering eller redusere pasientens sykelighet (sykdomsforekomst) og dødelighet (dødelighet) i en åpen studie av kritisk syke COVID-19-pasienter ved en klinikk i Wuhan. I en undergruppeanalyse viste HIV-kombinasjonen lopinavir / ritonavir ingen effekt i innlagt COVID- 19 pasienter.
    • Remdesivir-en bredt antiviral nukleotidanalog som hemmer RNA-avhengig RNA-polymerase og klorokin* et antiinflammatorisk, immunmodulerende, antiparasittisk og antiviralt middel i malariagruppen hemmer effektivt nytt koronavirus (SARS-CoV-2) in vitro. Kontraindikasjoner (motindikasjoner) til remdesivir: økning i transaminaser (ALT) til mer enn 5 ganger øvre normalgrense (ULN) og markert nedsatt nyrefunksjon.
      • En median på 18 dager etter den første dose er rapportert å ha forbedret seg hos 36 av 53 pasienter (68%). Pasienter som ikke ble ventilert før behandlingsstart, var mer sannsynlig å vise forbedring (fareforhold til forverring: 0.33; 95% konfidensintervall, 0.16 til 0.68); dette gjaldt også for pasienter yngre enn 50 år (fareforhold: 0.29; 0.11 til 0.74). Kraften til studien anses å være begrenset fordi ingen sammenligningsgrupper var tilgjengelige.
      • I en kinesisk studie av voksne pasienter innlagt på grunn av alvorlig COVID-19, remdesivir var ikke assosiert med statistisk signifikante kliniske fordeler. Den numeriske reduksjonen i tid til klinisk forbedring hos tidligere behandlede pasienter krever imidlertid bekreftelse i større studier.
      • En dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert studie av intravenøs remdesivir hos voksne innlagt med COVID-19 viste at remdesivir (200 mg startdose på dag 1, etterfulgt av 100 mg daglig i opptil 9 ekstra dager) var bedre enn placebo, redusert tid til utvinning (11 dager versus 15 dager), og redusert lavere luftveier infeksjoner. Tilsvarende ble dødeligheten (dødsrate) signifikant redusert 14 dager: 7.1% med remdesivir og 11.9% med placeboForkortet behandlingsvarighet med remdesivir til 5 dager i stedet for 10 dager hadde ingen ulemper i en randomisert studie.
      • Remdesivir i WHO-studien uten effekt.

* Merk: Hos pasienter med eksisterende hjertesykdom, ventrikkelflimmer med dødelig utfall er mulig. Legemidlet kan forårsake forlengelse av QT-intervallet og tilhørende elektrisk ustabilitet i hjerte (lang-QT syndrom).