Diagnostikk av medisinsk utstyr er basert på pasientens historie, eventuelle symptomer og resultatene av laboratoriediagnostikk
Obligatorisk diagnostikk
- Hvilende elektrokardiogram (hvilende EKG med 12 ledere) - Indikasjoner:
- arteriell hypertensjon (høyt blodtrykk) Eller diabetes mellitus (klasse II a, C).
- Hvilende EKG kan vurderes (klasse IIb, C).
[Hjerteinfarkt/hjerte angrep: nye patologiske Q-pigger? ST-segment høyde? ; komplekse ventrikulære arytmier?] Wg. forbigående ST-segment høyde se nedenfor “Ytterligere merknader”.
- Trenings-EKG (elektrokardiogram under trening, det vil si under fysisk aktivitet / trening ergometri) - Indikasjoner: For mellomliggende pretest sannsynlighet (VTW; 15-85%) av koronararteriesykdom (CAD) basert på kjønn, alder og kliniske symptomer; før du starter et treningsprogram; ikke bruk prosedyren hvis VTW for tilstedeværelse av stenosering av CAD overstiger 65% Kontraindikasjoner: pasienter med WPW-syndrom, pacemaker-pacing (VVI / DDD), ST-segmentdepresjon i hvile> 1 mm, eller venstre grenblokk (på grunn av begrenset vurdering av ST-segmenter) → utfør avbildning her [bevis på koronararteriesykdom (CAD) i trenings-EKG:
- ST-segment:
- Nylig forekommende synkende eller horisontale ST-fall (≥ 0.1 mV, 80 ms etter J-punktet).
- Stigende ST-segment (depresjon ≥ 0.15 mV, 80 ms etter J-punktet).
- Kliniske symptomer på CHD: angina (brystet tetthet, hjerte smerte) og / eller dyspné (kortpustethet).
Undersøkelsens varighet: avhengig av nivået på stresset opptil 15 minutter.
- ST-segment:
- Ekkokardiografi (ekko; hjerte-ultralyd) - indikasjoner:
- Bevis for venstre ventrikkel hypertrofi (klasse IIb).
- Patologisk hvilende EKG
- Vitium mistenkelig hjertelyd (hjertefeil)
- Indikasjon på hjertesvikt (hjerteinsuffisiens)
[CHD: bevis på treningsinduserbar, reversibel regional vegbevegelsesavvik sekundært til hjerteinfarkt / dårlig perfusjon av myokardUndersøkelsens varighet: 20 til 30 minutter.
Valgfri diagnostikk (i henhold til symptomatologi eller sannsynlighet før test).
- CT koronar angiografi (radiologisk prosedyre som bruker kontrastmidler for å visualisere lumen (indre) av koronararterier (arterier som omgir hjerte i kransform og forsyning blod til hjertemuskelen)), MR angiografi om nødvendig - for å vurdere regional og global hjertefunksjon og fraksjonell strømningsreserve (FFR). FFR indikerer forholdet mellom det gjennomsnittlige blodtrykket distalt og stenosen til det gjennomsnittlige aortatrykket; betraktet som en beregning som gir en indikasjon på hvor mye en stenose (innsnevring) begrenser blodstrømmen i koronarkar (hjertekar); gullstandard for å analysere koronar stenose; målt ved hjelp av en intrakoronar trykkmålerledning; karakter av anbefaling: klasse 1a); indikasjoner:
- Pretest sannsynlighet: stabil CAD / stenosing CAD (mellomliggende).
- Pasienter som har utviklet et akutt koronarsyndrom.
- Pasienter som har vedvarende angina under retningslinjerettet medisinering
- Pasienter med patologiske resultater av ikke-invasive undersøkelser.
- Pasienter som har overlevd plutselig hjertestans eller livstruende ventrikulær arytmi
- Pasienter med kroniske symptomer hjertesvikt (hjertesvikt) med ukjent koronarstatus eller Va progresjon (progresjon) av CHD.
Merk: Antallet rent diagnostiske koronarangiografier kan reduseres kraftig ved å estimere fraksjonell strømningsreserve (FFR; gull standard for analyse av koronar stenose / hjertevasokonstriksjon) ved bruk av multislice CT-skanninger (FFR-CT). Prosedyren kan også brukes til ikke-invasiv funksjonell bildebehandling, for å vurdere hjerteinfarkt. National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannia erklærer prosedyren som den første linjens CHD-diagnostiske testen for klinisk typisk eller til og med atypisk angina symptomer, så vel som for angina-typiske EKG-endringer. I henhold til ESC-retningslinjen har prosedyren den høyeste følsomheten (prosentandel av syke pasienter der sykdommen påvises ved bruk av testen, dvs. at et positivt testresultat oppstår) med 95-99%. Undersøkelsens varighet: mindre enn 5 minutter.
- Anbefalte funksjonelle prosedyrer av European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS) for ikke-invasiv diagnose for pasienter med mellomliggende sannsynlighet for kronisk CHD:
- Stress ekkokardiografi - Å oppdage eller ekskludere stressindusert redusert perfusjon (veggbevegelsesavvik?); i følge ESC-retningslinjen har prosedyren den høyeste spesifisiteten (sannsynligheten for at faktiske friske individer som ikke har den aktuelle sykdommen også vil bli identifisert som sunne i testen) på 92-95%. Merk: se nedenfor “Videre terapi”Kommenterer pasienter hos hvem stresset EKG indikerer CHD (+ EKG), men ingen vegbevegelsesavvik (WBS) blir oppdaget i stressekkoet (-echo).
- Hjertesykdommer scintigrafi (SPECT - Single Photon Emission Beregnet Tomografi; Myocardial Perfusion SPECT) - vurdering av myocardial perfusion (blod strømme til myokard/ hjertemuskulatur) og utkastningsfraksjon; Typer av stresset er - som i trene EKG og stress ekkokardiografi - fysisk stress via ergometri (sykkel eller tredemølle) eller alternativt, i tilfelle fysiske begrensninger, farmakologisk stress med vasodilatatorene (adenosin or regadenoson) eller, i sjeldnere tilfeller, med dobutamin hvis det er kontraindikasjoner mot vasodilatatorer Prosedyren er et egnet verktøy for den foreløpige vurderingen av pasienter med stabil angina pectoris. I følge ESC-retningslinjene har den en høy følsomhet på 90-91%. Undersøkelsens varighet: opptil 4 timer, med lengre pauser i mellom.
- Hjertemagnetisk resonansbilder (stress-MR; dobutamin MR; stress perfusjon MR) - for mellomliggende pretest sannsynlighet for CHD, hvis noen av følgende EKG-endringer er til stede: Ventrikulær rytme på grunn av pacing eller venstre buntgrenblokk eller ufullstendig ergometri for tidlig påvisning av pasienter med økt risiko for infarkt; stress perfusjon MR innebærer bolus påføring av MR kontrastmiddel under infusjon av en vasodilator (adenosin or regadenoson) og opptak av passasje gjennom hjertet med ultrasnelle MR-sekvenser. [Signifikant økt forekomst for hendelser med hjerteinfarkt og kardiovaskulær død hos pasienter med bevis på iskemi / bevis på redusert perfusjon på MR] Studiens varighet:
- Stress perfusjon MR: 20 til 30 minutter.
- Dobutamin MR: 40 til 60 minutter
- Myokardiell perfusjonsstudie med adenosin or dipyridamol å studere perfusjon eller veggbevegelse (avhengig av studietilnærming).
- Positronemisjonstomografi (PET; myocardial perfusion PET) med radiofarmasøytisk 18F-natrium fluor (18F-NaF) for hjerteperfusjonsmåling.
- Forebyggende prosedyre for påvisning av aterosklerotiske risikoplakk av koronararterier.
- Spesielt egnet for pasienter med multiskar sykdom
- Langsiktig elektrokardiogram - for bedre vurdering av arytmier.
- Kardio-datatomografi (kardio-CT) inkludert måling av koronar arterien forkalkning (CAC; CAC scan) - tidlig påvisning av koronar sklerose (CAC score; kalsium poeng for risikovurdering) Indikasjoner: Pasienter med lav til middels risiko for CHD for risikovurdering eller unngå overbehandling av lavrisikopasienter (gunstig alternativ til screening for CHD) I en langtidsstudie ble koronar forkalkning (CAC) bestemt korrelert med dødelighet i løpet av de neste 15 årene. Kardio-datatomografi (kardio-CT) unngikk seks av syv hjertekateterisering undersøkelser hos pasienter med brystsmerter eller atypisk angina (tetthet i brystet, hjertesmerte) i en randomisert studie, uten økt forekomst av hjerte- og karsykdommer de første tre årene etterpå. Det var ingen signifikant forskjell for en MACE-hendelse ("større ugunstig kardiovaskulær hendelse"; her definert som apopleksi (hjerneslag), hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), hjertedød, ustabil angina eller revaskularisering) når man sammenligner kardio-CT-gruppen og hjertekateterisering pasienter. Merk: Hos pasienter med IOCA (iskemi og ikke obstruktiv koronararteriesykdom; “Ikke-obstruktiv CHD”), hvorav noen har uttalt angina pectoris symptomer og en positiv stresstest resultat (ekkokardiogram), ingen relevante koronarstenoser (innsnevring av koronararterier) vises på kardio-CT.
- Kardiomagnetisk resonansbilder (synonymer: kardio-MR; kardio-MR; MR-kardio; MR-kardio) for målrettet bildebehandling av hjertet - for diagnose av funksjonelle lidelser av hjertet.
- Røntgen av thorax (røntgen thorax / brystet), i to plan - for å vurdere størrelsen på hjertet, lunge opphopning, pleuravæske.
- Transcranial Doppler-sonografi (ultralydundersøkelse gjennom den intakte hodeskallen for orientering av kontroll av hjerne ("angående hjernen") blodstrøm; hjerne-ultralyd) - Dopplers sonografiske bevis på stenose, plakk eller intima-media fortykning / tykkelse (IMT; IMD) av karotidene (halspulsårene) betyr økt risiko for hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) / apopleksi (hjerneslag)
- Ankel-brachial indeks (ABI; undersøkelsesmetode som kan beskrive risikoen for hjerte- og karsykdommer (hjerte- og karsykdommer)).
Ytterligere merknader
- Transient ST-segment elevation in acute coronary syndrom / 4-24% av pasientene): TRANSIENT studie konkluderer med at disse pasientene oppfører seg som NSTEMI pasienter; sirkulasjonsobstruksjon er sjelden (4.2% mot 50% hos STEMI-pasienter): Pasienter med forbigående ST-segmenthøyde har en tendens til å være yngre, hyppige røykere og majoriteten av menn sammenlignet med STEMI-pasienter.
- Fraksjonell strømningsreserve (FFR) indikerer forholdet mellom gjennomsnitt blod trykk distalt til stenosen for å bety aortatrykk; betraktet som en beregning som gir en indikasjon på hvor mye stenose begrenser blodstrømmen i koronarkar (hjertekar); gull standard for analyse av koronar stenose; målt ved hjelp av en intrakoronar trykkmålerledning; anbefalingsklasse: Klasse 1a) FFR: IQWIG: Høyere fordel når indikert for PCI (hjerteinfarkt sjeldnere), men ikke i stabil CHD (verken bevis for fordel eller skade).
- En videreutvikling av den klassiske FFR er det såkalte “iFR” (“momentaneous wave-free ratio”). iFR utføres ved bruk av høytrykks tråder som føres distalt til koronar stenose (innsnevring av koronar arterien). IFR isolerer en bestemt periode i diastolen, kalt bølgefri periode, og bruker forholdet mellom distalt koronartrykk (Pd) og trykket observert i aorta (Pa) i løpet av denne perioden. Det er vist at iFR-guidet terapi ikke er klinisk dårligere enn den FFR-guidede tilnærmingen til revaskularisering
Kvalifikasjonskriterier for de forskjellige ikke-invasive prosedyrene
CT-angiografi | Stress ekkokardiografi | Myocardial perfusjon SPECT | Stress perfusjon MR | MR av dopaminstress | |
Målmekanisme | Koronar morfologi | Veggbevegelse | Perfusjon, funksjon | drypp | Perfusjon eller veggbevegelse (avhengig av undersøkelsesmetode), funksjon. |
Målstruktur | Kransarterier | Totalt venstre ventrikkel myokard | totalt venstre ventrikkel myokard | venstre ventrikkel myokard | 3 til 5 representative lag |
Studiens varighet | <5 minutter | 20-30 minutter | <10 minutters belastning, (to ganger) 5 til 20 minutter kamera (total tid inkl. Pauser opptil 4 timer) | 20-30 minutter | 40-50 minutter |
Lastprosedyre | ergometrisk, dobutamin, adenosin *. | ergometrisk, regadenoson, adenosin, sjelden dobutamin * | adenosin *, regadenoson | dobutamin * | |
Ioniserende stråling | Røntgenstråling | ingen (ultralyd) | Gamma-stråling | none | none |
Begrensning for pacemakere | none | none | none | avhengig av pacemaker-systemet | avhengig av pacemaker-systemet |
Ulemper | none | Muligens begrensede lydvinduer | muligens svekkende gjenstander (bryst, membran) | none | none |
Stråleeksponering * * | Intra- og interobserver-variabilitet. | Stråleeksponering * * |
* Bruken av disse narkotika er en bruk utenfor etiketten* * Stråledoser fra undersøkelsen avhenger av undersøkelsesprotokollen, prosedyren og teknisk utstyr. Generelt er strålingen dose i prosedyren er i det lave doseområdet, dvs. under 10 mSv.
CT-angiografi kontra konvensjonell funksjonstesting
PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Brystsmerter) i studien rekrutterte 10,000 XNUMX pasienter med førstegangssymptomer med angina hvis pretest sannsynlighet for tilstedeværelse av obstruktiv koronararteriesykdom ble beregnet til å være 53%. For første gang anatomisk diagnostikk (CT angiografi) ble sammenlignet med funksjonell diagnostikk (trene EKG, stress ekkokardiografi, hjerteinfarkt scintigrafi). Median oppfølgingstid var 25 måneder. Følgende er en sammenligning av CT-angiografi versus konvensjonell funksjonstesting:
- CT angiografi (CT koronar angiografi):
- Primært sluttpunkt (død, hjerteinfarkt /hjerteinfarkt, sykehusinnleggelse for ustabil angina): 3.3
- Forekomst eller påvisning av flere:
- Invasive hjertekateter (609 [12.2%] mot 406 [8.1%]).
- Koronar stenoser (439 mot 193)
- Revaskulariserende intervensjoner (311 versus 158).
- Sjeldne hjertekateteriseringer der det ikke ble funnet koronarstenoser (170 [3.4%] versus 213 [4.3%]; p = 0.022)
- Konvensjonelle funksjonstester
- Primært endepunkt: 3.0
KONKLUSJON: CT angiografi er en passende metode for å avklare angina pectoris symptomatologi, men det er ikke bedre enn funksjonell diagnose.
Kriterier for risikovurdering av forskjellige ikke-invasive bildemodaliteter (fra, modifisert fra)
Lav risiko | Middels risiko | Høy risiko | |
Dobutamin: stress ekkokardiografi | Ingen dysfunksjonelle segmenter | Funn mellom lav- og høyrisikokonstellasjon | ≥ 3 dysfunksjonelle segmenter |
Dobutamin: stress-MR | Ingen dysfunksjonelle segmenter | Funn mellom lav- og høyrisikokonstellasjon | ≥ 3 dysfunksjonelle segmenter |
Adenosin / regadesonon: MR med stressperfusjon. | Ingen iskemi | Funn mellom lavrisiko- og høyrisikokonstellasjon | ≥ 2/16 med perfusjonsfeil |
Perfusjon SPECT | Ingen iskemi | Funn mellom lavrisiko- og høyrisikokonstellasjon | Ischemia-sone ≥ 10 |
CT angiografi * | Bare normale arterier eller plaketter | Prox. Stenose (r) i store kar, men ingen høyrisiko konstellasjon | 3-fartøy CAD med prox. stenoser, hovedstengstenose, prox. LAD stenose |
* Mulig overestimering av funn hos pasienter med> 50% pretest sannsynlighet og / eller diffus eller fokal forkalkning. Ytterligere merknader
- Pasienter hos hvem trene EKG er antydet til CHD (+ EKG), i stress echo a S. o. ) uten at det er oppdaget abnormiteter i veggen (WBS) (-echo), oppstod alvorlige hjertekomplikasjoner i 14.6% av tilfellene i løpet av oppfølgingsperioden på et gjennomsnitt på 7 år: dette sammenlignes med den andre konstellasjonen: 8.5% (-ECG /ekko); 37.4% (+ EKG / + ekko): Hendelsesfrekvensen for + EKG / ekko sammenlignet med -ECG / ekko ble økt både i løpet av de første 30 dagene og i løpet av det langsiktige løpet. Tilfeller av + EKG / -Echo diskuterte stenose (innsnevring) i ramus circumflexus (gren av koronar sinistra / venstre koronar arterien), for hvilket stressekko har lavest følsomhet (prosentandel av syke pasienter der sykdom oppdages ved bruk av testen, dvs. at et positivt testresultat oppstår).