Koronararteriesykdom: Diagnostiske tester

Diagnostikk av medisinsk utstyr er basert på pasientens historie, eventuelle symptomer og resultatene av laboratoriediagnostikk

Obligatorisk diagnostikk

  • Hvilende elektrokardiogram (hvilende EKG med 12 ledere) - Indikasjoner:

    [Hjerteinfarkt/hjerte angrep: nye patologiske Q-pigger? ST-segment høyde? ; komplekse ventrikulære arytmier?] Wg. forbigående ST-segment høyde se nedenfor “Ytterligere merknader”.

  • Trenings-EKG (elektrokardiogram under trening, det vil si under fysisk aktivitet / trening ergometri) - Indikasjoner: For mellomliggende pretest sannsynlighet (VTW; 15-85%) av koronararteriesykdom (CAD) basert på kjønn, alder og kliniske symptomer; før du starter et treningsprogram; ikke bruk prosedyren hvis VTW for tilstedeværelse av stenosering av CAD overstiger 65% Kontraindikasjoner: pasienter med WPW-syndrom, pacemaker-pacing (VVI / DDD), ST-segmentdepresjon i hvile> 1 mm, eller venstre grenblokk (på grunn av begrenset vurdering av ST-segmenter) → utfør avbildning her [bevis på koronararteriesykdom (CAD) i trenings-EKG:
    • ST-segment:
      • Nylig forekommende synkende eller horisontale ST-fall (≥ 0.1 mV, 80 ms etter J-punktet).
      • Stigende ST-segment (depresjon ≥ 0.15 mV, 80 ms etter J-punktet).
    • Kliniske symptomer på CHD: angina (brystet tetthet, hjerte smerte) og / eller dyspné (kortpustethet).

    Undersøkelsens varighet: avhengig av nivået på stresset opptil 15 minutter.

  • Ekkokardiografi (ekko; hjerte-ultralyd) - indikasjoner:
    • Bevis for venstre ventrikkel hypertrofi (klasse IIb).
    • Patologisk hvilende EKG
    • Vitium mistenkelig hjertelyd (hjertefeil)
    • Indikasjon på hjertesvikt (hjerteinsuffisiens)

    [CHD: bevis på treningsinduserbar, reversibel regional vegbevegelsesavvik sekundært til hjerteinfarkt / dårlig perfusjon av myokardUndersøkelsens varighet: 20 til 30 minutter.

Valgfri diagnostikk (i henhold til symptomatologi eller sannsynlighet før test).

  • CT koronar angiografi (radiologisk prosedyre som bruker kontrastmidler for å visualisere lumen (indre) av koronararterier (arterier som omgir hjerte i kransform og forsyning blod til hjertemuskelen)), MR angiografi om nødvendig - for å vurdere regional og global hjertefunksjon og fraksjonell strømningsreserve (FFR). FFR indikerer forholdet mellom det gjennomsnittlige blodtrykket distalt og stenosen til det gjennomsnittlige aortatrykket; betraktet som en beregning som gir en indikasjon på hvor mye en stenose (innsnevring) begrenser blodstrømmen i koronarkar (hjertekar); gullstandard for å analysere koronar stenose; målt ved hjelp av en intrakoronar trykkmålerledning; karakter av anbefaling: klasse 1a); indikasjoner:
    • Pretest sannsynlighet: stabil CAD / stenosing CAD (mellomliggende).
    • Pasienter som har utviklet et akutt koronarsyndrom.
    • Pasienter som har vedvarende angina under retningslinjerettet medisinering
    • Pasienter med patologiske resultater av ikke-invasive undersøkelser.
    • Pasienter som har overlevd plutselig hjertestans eller livstruende ventrikulær arytmi
    • Pasienter med kroniske symptomer hjertesvikt (hjertesvikt) med ukjent koronarstatus eller Va progresjon (progresjon) av CHD.

    Merk: Antallet rent diagnostiske koronarangiografier kan reduseres kraftig ved å estimere fraksjonell strømningsreserve (FFR; gull standard for analyse av koronar stenose / hjertevasokonstriksjon) ved bruk av multislice CT-skanninger (FFR-CT). Prosedyren kan også brukes til ikke-invasiv funksjonell bildebehandling, for å vurdere hjerteinfarkt. National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannia erklærer prosedyren som den første linjens CHD-diagnostiske testen for klinisk typisk eller til og med atypisk angina symptomer, så vel som for angina-typiske EKG-endringer. I henhold til ESC-retningslinjen har prosedyren den høyeste følsomheten (prosentandel av syke pasienter der sykdommen påvises ved bruk av testen, dvs. at et positivt testresultat oppstår) med 95-99%. Undersøkelsens varighet: mindre enn 5 minutter.

  • Anbefalte funksjonelle prosedyrer av European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS) for ikke-invasiv diagnose for pasienter med mellomliggende sannsynlighet for kronisk CHD:
    • Stress ekkokardiografi - Å oppdage eller ekskludere stressindusert redusert perfusjon (veggbevegelsesavvik?); i følge ESC-retningslinjen har prosedyren den høyeste spesifisiteten (sannsynligheten for at faktiske friske individer som ikke har den aktuelle sykdommen også vil bli identifisert som sunne i testen) på 92-95%. Merk: se nedenfor “Videre terapi”Kommenterer pasienter hos hvem stresset EKG indikerer CHD (+ EKG), men ingen vegbevegelsesavvik (WBS) blir oppdaget i stressekkoet (-echo).
    • Hjertesykdommer scintigrafi (SPECT - Single Photon Emission Beregnet Tomografi; Myocardial Perfusion SPECT) - vurdering av myocardial perfusion (blod strømme til myokard/ hjertemuskulatur) og utkastningsfraksjon; Typer av stresset er - som i trene EKG og stress ekkokardiografi - fysisk stress via ergometri (sykkel eller tredemølle) eller alternativt, i tilfelle fysiske begrensninger, farmakologisk stress med vasodilatatorene (adenosin or regadenoson) eller, i sjeldnere tilfeller, med dobutamin hvis det er kontraindikasjoner mot vasodilatatorer Prosedyren er et egnet verktøy for den foreløpige vurderingen av pasienter med stabil angina pectoris. I følge ESC-retningslinjene har den en høy følsomhet på 90-91%. Undersøkelsens varighet: opptil 4 timer, med lengre pauser i mellom.
    • Hjertemagnetisk resonansbilder (stress-MR; dobutamin MR; stress perfusjon MR) - for mellomliggende pretest sannsynlighet for CHD, hvis noen av følgende EKG-endringer er til stede: Ventrikulær rytme på grunn av pacing eller venstre buntgrenblokk eller ufullstendig ergometri for tidlig påvisning av pasienter med økt risiko for infarkt; stress perfusjon MR innebærer bolus påføring av MR kontrastmiddel under infusjon av en vasodilator (adenosin or regadenoson) og opptak av passasje gjennom hjertet med ultrasnelle MR-sekvenser. [Signifikant økt forekomst for hendelser med hjerteinfarkt og kardiovaskulær død hos pasienter med bevis på iskemi / bevis på redusert perfusjon på MR] Studiens varighet:
      • Stress perfusjon MR: 20 til 30 minutter.
      • Dobutamin MR: 40 til 60 minutter
    • Myokardiell perfusjonsstudie med adenosin or dipyridamol å studere perfusjon eller veggbevegelse (avhengig av studietilnærming).
    • Positronemisjonstomografi (PET; myocardial perfusion PET) med radiofarmasøytisk 18F-natrium fluor (18F-NaF) for hjerteperfusjonsmåling.
      • Forebyggende prosedyre for påvisning av aterosklerotiske risikoplakk av koronararterier.
      • Spesielt egnet for pasienter med multiskar sykdom
  • Langsiktig elektrokardiogram - for bedre vurdering av arytmier.
  • Kardio-datatomografi (kardio-CT) inkludert måling av koronar arterien forkalkning (CAC; CAC scan) - tidlig påvisning av koronar sklerose (CAC score; kalsium poeng for risikovurdering) Indikasjoner: Pasienter med lav til middels risiko for CHD for risikovurdering eller unngå overbehandling av lavrisikopasienter (gunstig alternativ til screening for CHD) I en langtidsstudie ble koronar forkalkning (CAC) bestemt korrelert med dødelighet i løpet av de neste 15 årene. Kardio-datatomografi (kardio-CT) unngikk seks av syv hjertekateterisering undersøkelser hos pasienter med brystsmerter eller atypisk angina (tetthet i brystet, hjertesmerte) i en randomisert studie, uten økt forekomst av hjerte- og karsykdommer de første tre årene etterpå. Det var ingen signifikant forskjell for en MACE-hendelse ("større ugunstig kardiovaskulær hendelse"; her definert som apopleksi (hjerneslag), hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), hjertedød, ustabil angina eller revaskularisering) når man sammenligner kardio-CT-gruppen og hjertekateterisering pasienter. Merk: Hos pasienter med IOCA (iskemi og ikke obstruktiv koronararteriesykdom; “Ikke-obstruktiv CHD”), hvorav noen har uttalt angina pectoris symptomer og en positiv stresstest resultat (ekkokardiogram), ingen relevante koronarstenoser (innsnevring av koronararterier) vises på kardio-CT.
  • Kardiomagnetisk resonansbilder (synonymer: kardio-MR; kardio-MR; MR-kardio; MR-kardio) for målrettet bildebehandling av hjertet - for diagnose av funksjonelle lidelser av hjertet.
  • Røntgen av thorax (røntgen thorax / brystet), i to plan - for å vurdere størrelsen på hjertet, lunge opphopning, pleuravæske.
  • Transcranial Doppler-sonografi (ultralydundersøkelse gjennom den intakte hodeskallen for orientering av kontroll av hjerne ("angående hjernen") blodstrøm; hjerne-ultralyd) - Dopplers sonografiske bevis på stenose, plakk eller intima-media fortykning / tykkelse (IMT; IMD) av karotidene (halspulsårene) betyr økt risiko for hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) / apopleksi (hjerneslag)
  • Ankel-brachial indeks (ABI; undersøkelsesmetode som kan beskrive risikoen for hjerte- og karsykdommer (hjerte- og karsykdommer)).

Ytterligere merknader

  • Transient ST-segment elevation in acute coronary syndrom / 4-24% av pasientene): TRANSIENT studie konkluderer med at disse pasientene oppfører seg som NSTEMI pasienter; sirkulasjonsobstruksjon er sjelden (4.2% mot 50% hos STEMI-pasienter): Pasienter med forbigående ST-segmenthøyde har en tendens til å være yngre, hyppige røykere og majoriteten av menn sammenlignet med STEMI-pasienter.
  • Fraksjonell strømningsreserve (FFR) indikerer forholdet mellom gjennomsnitt blod trykk distalt til stenosen for å bety aortatrykk; betraktet som en beregning som gir en indikasjon på hvor mye stenose begrenser blodstrømmen i koronarkar (hjertekar); gull standard for analyse av koronar stenose; målt ved hjelp av en intrakoronar trykkmålerledning; anbefalingsklasse: Klasse 1a) FFR: IQWIG: Høyere fordel når indikert for PCI (hjerteinfarkt sjeldnere), men ikke i stabil CHD (verken bevis for fordel eller skade).
  • En videreutvikling av den klassiske FFR er det såkalte “iFR” (“momentaneous wave-free ratio”). iFR utføres ved bruk av høytrykks tråder som føres distalt til koronar stenose (innsnevring av koronar arterien). IFR isolerer en bestemt periode i diastolen, kalt bølgefri periode, og bruker forholdet mellom distalt koronartrykk (Pd) og trykket observert i aorta (Pa) i løpet av denne perioden. Det er vist at iFR-guidet terapi ikke er klinisk dårligere enn den FFR-guidede tilnærmingen til revaskularisering

Kvalifikasjonskriterier for de forskjellige ikke-invasive prosedyrene

CT-angiografi Stress ekkokardiografi Myocardial perfusjon SPECT Stress perfusjon MR MR av dopaminstress
Målmekanisme Koronar morfologi Veggbevegelse Perfusjon, funksjon drypp Perfusjon eller veggbevegelse (avhengig av undersøkelsesmetode), funksjon.
Målstruktur Kransarterier Totalt venstre ventrikkel myokard totalt venstre ventrikkel myokard venstre ventrikkel myokard 3 til 5 representative lag
Studiens varighet <5 minutter 20-30 minutter <10 minutters belastning, (to ganger) 5 til 20 minutter kamera (total tid inkl. Pauser opptil 4 timer) 20-30 minutter 40-50 minutter
Lastprosedyre ergometrisk, dobutamin, adenosin *. ergometrisk, regadenoson, adenosin, sjelden dobutamin * adenosin *, regadenoson dobutamin *
Ioniserende stråling Røntgenstråling ingen (ultralyd) Gamma-stråling none none
Begrensning for pacemakere none none none avhengig av pacemaker-systemet avhengig av pacemaker-systemet
Ulemper none Muligens begrensede lydvinduer muligens svekkende gjenstander (bryst, membran) none none
Stråleeksponering * * Intra- og interobserver-variabilitet. Stråleeksponering * *

* Bruken av disse narkotika er en bruk utenfor etiketten* * Stråledoser fra undersøkelsen avhenger av undersøkelsesprotokollen, prosedyren og teknisk utstyr. Generelt er strålingen dose i prosedyren er i det lave doseområdet, dvs. under 10 mSv.

CT-angiografi kontra konvensjonell funksjonstesting

PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Brystsmerter) i studien rekrutterte 10,000 XNUMX pasienter med førstegangssymptomer med angina hvis pretest sannsynlighet for tilstedeværelse av obstruktiv koronararteriesykdom ble beregnet til å være 53%. For første gang anatomisk diagnostikk (CT angiografi) ble sammenlignet med funksjonell diagnostikk (trene EKG, stress ekkokardiografi, hjerteinfarkt scintigrafi). Median oppfølgingstid var 25 måneder. Følgende er en sammenligning av CT-angiografi versus konvensjonell funksjonstesting:

  • CT angiografi (CT koronar angiografi):
    • Primært sluttpunkt (død, hjerteinfarkt /hjerteinfarkt, sykehusinnleggelse for ustabil angina): 3.3
    • Forekomst eller påvisning av flere:
      • Invasive hjertekateter (609 [12.2%] mot 406 [8.1%]).
      • Koronar stenoser (439 mot 193)
      • Revaskulariserende intervensjoner (311 versus 158).
    • Sjeldne hjertekateteriseringer der det ikke ble funnet koronarstenoser (170 [3.4%] versus 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Konvensjonelle funksjonstester
    • Primært endepunkt: 3.0

KONKLUSJON: CT angiografi er en passende metode for å avklare angina pectoris symptomatologi, men det er ikke bedre enn funksjonell diagnose.

Kriterier for risikovurdering av forskjellige ikke-invasive bildemodaliteter (fra, modifisert fra)

Lav risiko Middels risiko Høy risiko
Dobutamin: stress ekkokardiografi Ingen dysfunksjonelle segmenter Funn mellom lav- og høyrisikokonstellasjon ≥ 3 dysfunksjonelle segmenter
Dobutamin: stress-MR Ingen dysfunksjonelle segmenter Funn mellom lav- og høyrisikokonstellasjon ≥ 3 dysfunksjonelle segmenter
Adenosin / regadesonon: MR med stressperfusjon. Ingen iskemi Funn mellom lavrisiko- og høyrisikokonstellasjon ≥ 2/16 med perfusjonsfeil
Perfusjon SPECT Ingen iskemi Funn mellom lavrisiko- og høyrisikokonstellasjon Ischemia-sone ≥ 10
CT angiografi * Bare normale arterier eller plaketter Prox. Stenose (r) i store kar, men ingen høyrisiko konstellasjon 3-fartøy CAD med prox. stenoser, hovedstengstenose, prox. LAD stenose

* Mulig overestimering av funn hos pasienter med> 50% pretest sannsynlighet og / eller diffus eller fokal forkalkning. Ytterligere merknader

  • Pasienter hos hvem trene EKG er antydet til CHD (+ EKG), i stress echo a S. o. ) uten at det er oppdaget abnormiteter i veggen (WBS) (-echo), oppstod alvorlige hjertekomplikasjoner i 14.6% av tilfellene i løpet av oppfølgingsperioden på et gjennomsnitt på 7 år: dette sammenlignes med den andre konstellasjonen: 8.5% (-ECG /ekko); 37.4% (+ EKG / + ekko): Hendelsesfrekvensen for + EKG / ekko sammenlignet med -ECG / ekko ble økt både i løpet av de første 30 dagene og i løpet av det langsiktige løpet. Tilfeller av + EKG / -Echo diskuterte stenose (innsnevring) i ramus circumflexus (gren av koronar sinistra / venstre koronar arterien), for hvilket stressekko har lavest følsomhet (prosentandel av syke pasienter der sykdom oppdages ved bruk av testen, dvs. at et positivt testresultat oppstår).