Tykktarmskreft (tykktarmskreft): Medikamentell behandling

Terapeutiske mål

  • Kurer eller forbedring av prognosen
  • Om nødvendig også forbedring av symptomer, reduksjon av svulst masse, palliativ (palliativ behandling).

Anbefalinger for terapi (i henhold til gjeldende S3-retningslinje)

  • Den viktigste terapeutiske prosedyren er kirurgi; også i avanserte stadier (se nedenfor “Kirurgisk terapi").
  • I tilfelle omfattende svulstvekst i rektum (endetarm), neoadjuvant terapi (strålebehandling (radiatio) eller kjemoterapi forutgående kirurgi, noen ganger utføres en kombinasjon av begge behandlingene) for å redusere svulsten (krympe svulsten).
  • Adjuverende cellegift (brukes til å støtte kirurgisk terapi):
    • adjuvans kjemoterapi 5-FU (FOLFOX: folinsyre, 5-FU, oksaliplatin) kan gis til pasienter med kurativt resikert UICC trinn II kolon kreft.
    • I UICC trinn II, adjuvans kjemoterapi bør vurderes i utvalgte risikosituasjoner (T4, tumorperforasjon / ruptur, kirurgi under krisesituasjoner, antall undersøkte lymfe noder for lave).
    • Adjuverende cellegift skal gis til pasienter med UICC trinn III resektert kolon karsinom.
  • Ved metastatisk sykdom og i palliativ situasjon (palliativ terapi / palliativ behandling):
    • metastaser
      • I resekterbare tumor manifestasjoner og gunstig risikokonstellasjon, bør metastasektomi primært målrettes.
      • Valget av cellegift avhenger kritisk av den molekylære patologiske profilen til svulsten: bestemmelse av (ALL) RAS- og BRAF-mutasjoner (fra primært tumorvev eller metastaser) skal utføres før start av første linje terapi, hvis mulig.
      • Pasienter som viser en RAS villtype (RAS-wt) i en utvidet RAS-analyse (KRAS og NRAS, exons 2-4) og har en venstresidig lokalisering av primær svulst (kolon karcinom) bør fortrinnsvis behandles med en cellegiftdublett pluss anti-EGFR-behandling i førstelinjebehandling av metastatisk sykdom.
      • Ved førstegangs cellegiftbehandling er fluorpyrimidinbasert kombinasjon med infusjonsbehandling administrasjon of 5-fluoruracil, slik som FOLFIRI, FOLFOX eller FOLFOXIRI, eller med oralt fluorpyrimidin capecitabin (overveiende med oksaliplatin, CAPOX) bør først og fremst brukes hvis pasienten er generelt god Helse og høyt motivert.
      • Med hensyn til cellegift, fluoropyrimidin monoterapi (5-fluoruracil/ folinsyre eller capecitabin) kan vanligvis brukes i kombinasjon med bevacizumab hvis den generelle tilstand er deprimert.
      • Trifluridin/tipiracil skal brukes til pasienter som har gjennomgått eller ikke er egnet for alle tilgjengelige kjemoterapier /antistoffer.
    • Palliativ terapi
      • Enteral ernæring, for eksempel fôring via en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi: endoskopisk opprettet kunstig tilgang fra utsiden gjennom bukveggen til magen)
      • Infusjonsterapi via et portkateter (port; permanent tilgang til venøs eller arteriell blod sirkulasjon).
      • Tilskudd ("komplementær terapi") av mikronæringsstoffer.
      • Smerte terapi (i henhold til WHO-trinnordning, se nedenfor “Kronisk smerte").
  • Se også under “Videre terapi”.

Kjemoterapi for tykktarmskarsinom

Neoadjuvant cellegift (NACT).

Neoadjuvant cellegift, som betyr cellegift før kirurgi: for dette formålet kan kombinert radiokjemoterapi (RCTX) brukes i lokalavanserte endetarmskreft (endetarmskreft) for å krympe tumorvev og forbedre kirurgiske utsikter. Dette følges av total mesorektal eksisjon (TME; endetarmskreft kirurgi) og adjuverende cellegift med 5-FU om nødvendig i kombinasjon med oksaliplatin. Adjuverende cellegift

Adjuvant cellegift brukes til å støtte kirurgisk terapi. Forutsetningen for adjuverende terapi er R0-reseksjon (fjerning av svulsten i sunt vev; intet tumorvev er påviselig i reseksjonsmarginen ved histopatologi) av den primære svulsten. Hos pasienter opp til 70 år er behandling med oksaliplatin i 6 måneder standard for pleie. En metaanalyse viste at overlevelsestiden er avhengig av tiden mellom operasjonen og starten av adjuvant behandling; pasientene overlevde lengst da adjuvant cellegift startet 4 uker etter operasjonen. Hos pasienter med stadium III tykktarmskreft, forkortet adjuverende cellegift fra 6 til 3 måneder, sparte nevrotoksisiteten ("nervetoksisitet") av oksaliplatin med en liten reduksjon i sykdomsfri overlevelse (sykdomsfri overlevelse 3 år etter 3 måneders adjuverende cellegift 74.6% og etter 6 måneders adjuverende cellegift 75.5%.) i 6 randomiserte kliniske studier. Merk: Hos pasienter eldre enn 75 år er det ikke tilstrekkelig bevis for å støtte bruken av adjuverende cellegift. Imidlertid er oksaliplatinholdig behandling i trinn III-pasienter yngre enn 70 år standard for pleie for adjuverende cellegift. Kontraindikasjoner for adjuverende cellegift for tykktarmskreft (i henhold til gjeldende S3-retningslinjer):

  • general tilstand verre enn 2 (ECOG).
  • Ukontrollert infeksjon
  • Levercirrhose Barn B og C
  • Alvorlig koronararteriesykdom (CAD; koronararteriesykdom), hjerte svikt (hjertesvikt: NYHA III og IV).
  • Preterminal og terminal nyresvikt (prosess som fører til en sakte progressiv reduksjon i nyrefunksjonen).
  • Nedsatt benmargsfunksjon
  • Andre komorbiditeter (samtidig sykdommer) som bestemmer forventet levealder.
  • Manglende evne til å delta i regelmessige kontroller

Palliativ - for å stoppe sykdomsutviklingen så lenge som mulig og forbedre livskvaliteten i tilfelle sykdom som ikke lenger kan helbredes. Følgende kjemoterapeutiske midler brukes i dette tilfellet:

  • 5-fluorouracil (5-FU)
  • Folinsyre (FS)
  • irinotecan
  • oksaliplatin

Ingen informasjon om doser av cytostatika er gitt nedenfor, fordi behandlingsregimer blir stadig modifisert. Tykktarmskreft

  • Stage UICC II - vanligvis ingen indikasjon for cellegift; vurdere fluoropyrimidin monoterapi (5-fluoruracil/ folinsyre eller capecitabin) i utvalgte høyrisikosituasjoner (se ovenfor).
  • Stage UICC III - adjuverende cellegift med oksaliplatin i kombinasjon med 5-FU / folinsyre (FS).
  • Stage UICC IV - palliativ cellegift med 5-fluorouracil, folinsyre, oksaliplatin, capecitabin, irinotekan; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (tredje linje og i fjerde linje).

Hos pasienter> 70 år kan adjuverende behandling med fluorpyrimidiner utføres uten begrensning. Rektalt karsinom (endetarmskreft).

  • Stage UICC * II og III - neoadjuvant radiokjemoterapi med 5-fluorouracil.

Flere levermetastaser

  • Kjemoterapi med 5-fluorouracil, folinsyre og oksaliplatin eller irinotekon.
  • Monoklonale antistoffer som bevacizumab testes for tiden i studier

Peritoneal karsinomatose / metastase (dannelse av dattersvulster) til bukhinnen (bukhinne) (hos opptil 15% av alle pasienter med metastatisk kolorektal kreft):

  • Kirurgisk cytoreduksjon (tumorreduksjon) og intraoperativ hypertermisk intraperitoneal cellegift (som kurativ intervensjon).

Tegnforklaring: UICC - Union internationale contre le kreft.

Ytterligere merknader

  • Merk: Retrospektiv analyse av flere studier har konsekvent vist ingen fordel for EGFR antistoffbehandling i høyresidede svulster (C. transversum, C. ascendens, coecum). I slike tilfeller kan en kombinasjon av 5-FU og oksaliplatin eller irinotekan med eller uten bevacizumab er indikert.
  • Når andrelinjebehandling mislykkes hos pasienter med metastatisk kolorektal kreft, tredje linje terapi som trifluridin/tipiracil or regorafenib bør brukes i stedet for å stole på en oppfordring med klassiske kjemoterapeutiske midler, ifølge en studie.
  • Omtrent 40% av alle kreft i tykktarm og endetarm har mutasjoner i KRAS gen som gir målrettede terapier med cetuximab or panitumumab (se ovenfor) mislykkes.
  • Omtrent 10% av alle kreft i tykktarm og endetarm har sviktende BRAF gen, som normalt styrer cellesyklusen. Disse svulstene er spesielt aggressive.
  • Ramucirumab (monoklonalt antistoff som binder seg til celleoverflaten angiogenese-induserende VEGF-reseptor-2 og avbryter nedstrøms signalkaskade til kjernen; dermed forhindres angiogenese) i kombinasjon med FOLFIRI (5-fluorouracil, folinsyre, irinotekan) for behandling av voksne med metastatisk kolorektal kreft (mCRC) hvis sykdom har blitt progressiv.
  • Fruquintinib (VEGF-reseptorblokker) doblet progresjonsfri overlevelse hos pasienter med lokalt avansert eller metastatisk kolorektal kreft som hadde fått minst to kjemoterapier tidligere, inkludert fluorpyrimidin, oksaliplatin og irinotekan. Pasienter på VEGF-reseptorblokkeren levde en median på 9.3 måneder, mens de på placebo levde bare 6.6 måneder.
  • Trippel terapi med MAK-hemmeren enkorafenib, MEK1-hemmeren binimetinibog EGFR-antistoffet cetuximab utvidet overlevelse hos pasienter med metastatisk kolorektal kreft og BRAF V600E-mutasjoner i svulsten i en åpen fase III-studie.
  • Høy-dose vitamin C terapi er i stand til å drepe kolon-svulstceller med BRAF- eller KRAS-mutasjoner. Tumorcellene med KRAS- eller BRAF-mutasjoner på overflaten produserer mer glukose transportør GLUT1. Dehydroascorbinsyre (DHA) kommer inn i cellene via GLUT1-transportøren. DHA er den oksyderte varianten av vitamin C. Den transporteres intracellularly av antioksidanter. Dette konverteres tilbake til vitamin C intracellularly av antioksidanter. Et overskudd av intracellulær DHA (høy dose vitamin C-terapi) tømmer antioksidant ressurser i cellen som resulterer i en akkumulering av oksygen frie radikaler. Dette fører igjen til oksidativ skade på tumorcellene. Teamet ledet av Lewis Cantley fra Weill Cornell Medical College i New York var i stand til å bekrefte dette i dyreforsøk. Ved metastatisk tykktarmskarsinom resulterte intensiv kombinasjonsterapi ofte i at mange ubrukelige pasienter fremdeles kunne opereres og muligens leve lenger. Hos pasienter med ikke-resekterbar, metastatisk RAS villtype CRC, modifisert en trippel kombinasjon-dose FOLFOXIRI-regime i kombinasjon med EGFR-antistoffet panitumumab ble sammenlignet med normal dose FOLFOXIRI alene. Dette fører til følgende resultat: høyere svarprosent på 87.3% versus 60.6% (p = 0.004); også var den prognostisk relevante sekundære reseksjonsgraden høyere med 33.3% mot 12.2 prosent% (p = 0.029). Konklusjon: bedre å “Hit Hard” enn “Go Slow”.
  • Pembrolizumab (immunkontrollhemmere: PD-1-hemmer): førstelinjebehandling med pembrolizumab for metastatisk kolorektal kreft (mCRC) med høy ustabil mikrosatellitt utvider pasientens progresjonsfri overlevelse fra en median på 8.2 måneder med forrige cytostatisk standard til en median på 16.5 måneder .

Tertiær forebygging

  • I en populasjonsbasert kohortestudie ble statinbehandling vist å redusere risikoen for dødelighet spesifikk for tykktarmskreft og var assosiert med høyere overlevelse.