Laserterapi for Lichen Sclerosus

lichen sclerosus (LS) er en atrofisk, ikke-smittsom, kronisk hud sykdom (lichen sclerosus et atrophicus (LSA)) som oppstår i episoder. Sykdommen kan forekomme hos begge kjønn, selv i tidlig ungdomsår, men er vanligst hos kvinner, vanligvis etter menopause (kvinnelig overgangsalder). De tilstand blir ofte ukjent og behandles mislykket gjentatte ganger som en kjønnsinfeksjon (vaginal infeksjon), vanligvis mykose (soppinfeksjon) eller kjønnsorganer herpes. Imidlertid er det den vanligste ikke-smittsomme, brenning, kløe, smertefull hud sykdom i de ytre kjønnsorganene. De tilstand ledsages ofte av soppkolonisering, som kan maskere den underliggende sykdommen. Typisk for sykdommen er,

  • At det er et tabubelagt tema og de berørte ikke snakke om det.
  • At sykdommen ofte først gjenkjennes etter 3-4 år.
  • At legehopping er typisk på grunn av ineffektiviteten til behandlede behandlinger.
  • At fire til fem forskjellige gynekologer besøkes før diagnosen stilles.
  • At gynekologer noen ganger ikke er tilstrekkelig klar over det kliniske bildet og derfor ikke tenker på det, spesielt ikke når det gjelder unge kvinner hvis ytre kjønnsorganer "ser normale ut".

En omfattende, meget verdifull informasjonsplattform om denne sykdommen er gitt av foreningen lichen sclerosus, opprinnelig grunnlagt i Sveits, men nå aktiv i hele Europa. For mer informasjon, se den europeiske S3-behandlingsretningslinjen: European Dermatology Forum: Guideline on lichen sclerosus [se retningslinjer nedenfor]. Denne artikkelen presenterer en oversikt over den nåværende tilstanden til terapeutiske alternativer når første linje terapi (førstelinjebehandling), dvs. den foretrukne behandlingen av en sykdom i henhold til evidensbasert medisin, med aktuelle preparater (narkotika topisk kortikosteroider, er ikke eller ikke tilstrekkelig effektiv, og det må søkes alternativer. Det legges vekt på nyskapende fraksjonert laser terapi.

Definisjon

Lichen sclerosus er en kronisk betennelse hud sykdom som fortrinnsvis forekommer i det ytre kjønnsområdet. Årsaken er sannsynligvis en immunforstyrrelse (en familiær klynge på opptil 10% er kjent).

Patofysiologi (sykdomsutvikling)

Patogenesen til lichen sclerosus er stort sett ukjent. Det man vet er at immunkompetente celler ødelegger elastikken bindevev av subcutis av de ytre kjønnsorganene, ledsaget av betennelse i fartøy av korium. Histologi (undersøkelse av fint vev)

Det histologiske uttrykket for endringene kan være svært variabelt, avhengig av sykdomsstadiet:

  • Epitel:
    • Atrofi (flatt epidermis (tap av reterygger / fremspring i epidermis (kutikula) som strekker seg inn i underliggende dermis (corium)).
    • Samtidig ofte og typisk hyperkeratose (overdreven keratinisering av huden).
    • Basalcellelag uordnet
    • Fravær av melanosomer og melanocytter (celler som produserer melanin) i keratinocytter (celler som danner horn)
    • Corium (dermis):
      • Øvre område
        • Edematøst degenerativt kollagen
        • Fravær eller reduksjon av elastiske fibre
      • Under
        • Lymfocytisk infiltrasjon
        • Reduksjon av kapillærer

Mangel på pigment og ødem på kollagen (avklaring av kollagen) føre til det ytre hvite til porselenutseendet.

Typiske symptomer [retningslinjer 1, 2, 3, 4]

  • Forekomst i episoder
    • Kløe (kløe; alvorlig)
    • Brenning
    • Smerter (ligner på blærebetennelse) i området med de ytre kjønnsorganene
  • Misfarging av huden (forskjellige):
    • Erytem (rødhet i huden), muligens med petechial blødning (loppeaktig blødning).
    • Brunrød misfarging som i eksem.
    • Hvite områder og knuter (hyperkeratose og sklerose / syk herding av vevet), som kan danne plakk (areal eller platelignende stoffproliferasjon av huden)
    • Hvite, porselenlignende flekker
  • Dyspareuni (smerte under samleie) / apareuni (manglende evne til å ha samliv).
  • Smertefull vannlating (dysuri).
  • Sårbar hud (hyppig rivende, spontan, for samleie) med en tendens til super.
  • På det sene stadiet, forskjellige grader av atrofi.
    • Pergamentlignende hud (sigarettpapir).
    • Forsvinning
      • Av de små og senere de store blarney (labia majora) av klitoris (klitoris).
    • svinn
      • Av vulva (ytre kjønnsorganer) med sklerose i det subkutane fettvevet.
      • Synechiae av større og mindre labiae.
      • Stenose (innsnevring)
        • Av introitus vaginae (vaginal inngang).
        • Av anus (anus)
        • Av urinrøret

Diagnose

Diagnosen stilles ofte i henhold til det kliniske bildet basert på hudforandringer i kombinasjon med symptomene. Histologisk bevis (fint vev) er for øyeblikket ikke nødvendig. På den annen side, [Retningslinjer 1, 2, 3, 4] spesielt hos unge kvinner, kan sykdommen være helt iøynefallende visuelt, men histologisk diagnose avslører lichen sclerosus.

Forløp og prognose

Lichen sclerosus er en kronisk betennelse bindevev sykdom med et tilbakefall som kan vare i flere tiår. Hos kvinnelige spedbarn kan sykdommen ødelegge jomfruhinne (hymen). Hos kvinner påvirkes kjønnsorganet (kjønn og analområde) i omtrent 90% av tilfellene. Sykdommen viser forskjellig grad av atrofi av vulva i senfasen. I infantil lav sclerosus er det en sjanse for kur. Komorbiditeter: Det er hyppig komorbiditet med autoimmune sykdommer som diabetes mellitus type 1, Hashimoto tyroiditt og vitiligo (hvit flekk sykdom). Videre inflammatorisk tarmsykdom, alopecia areata, skadelig anemi, reumatoid giktog psoriasis er vanlig.

Konsekvenser for de berørte

Lichen sclerosus sykdom betyr en livslang reduksjon i livskvalitet for de berørte:

  • Psykologisk (tabubelagt tema, skam, tap av kvinnelighet).
  • Fysiske (tilbakevendende (tilbakevendende) klager, smerte).
  • Sosial (sporadisk manglende evne til å jobbe under akutte episoder, isolasjon).
  • Seksuell og partner (smerte, fare for skade, umulighet av samleie på grunn av svinn).
  • Risiko for degenerasjon på ca. 4-5% (plateepitelkarsinom, ikke HPV-assosiert) (konsekvent behandling kan redusere risikoen så mye som mulig)

Hvis diagnosen stilles tidlig og behandles effektivt, er det i de fleste tilfeller mulig å opprettholde livskvaliteten for den berørte kvinnen

  • Et stort sett smertefritt liv
  • En psykologisk, fysisk, sosial, seksuell og partnerskapslindring.
  • En forsinkelse i sykdomsutviklingen
  • Reduksjon av risikoen for degenerasjon

Association Lichen sclerosus gir omfattende informasjonsmateriell om alle disse emnene og lager bred PR.

Behandlingsmuligheter

De gull standard (for tiden allment akseptert handling angående en sykdom) er terapi med den potente glukokortikoider (immunmodulatorer) klobetasol eller mometason [retningslinjer 1, 2, 3, 4]. Suksessraten er omtrent 70-80%. Både glukokortikoider er bedre enn aktuell terapi med takrolimus ifølge randomiserte kontrollerte studier. Disse motvirker (motvirker) betennelse, men hemmer samtidig kollagen syntese med risiko for å indusere hudatrofi (vevstap (atrofi) i huden). Andrelinjebehandling (terapi brukt når det ikke er noen terapeutisk suksess etter fullført første behandling (førstelinjebehandling)) er aktuell ("lokal") behandling med kalsineurinhemmere (immunsuppressive): takrolimus (salve), pimecrolimus (salve) (off label therapy) [1, retningslinje 1, 2, 3, 4]. Suksessraten er omtrent 40-80%. Kalsineurinhemmere blokkerer frigjøring av inflammatoriske cytokiner fra T-lymfocytter, så de har bare en betennelsesdempende effekt uten å påvirke kollagen syntese, dvs. uten risiko for hudatrofi. I terapiresistente tilfeller, systemisk terapi med retinoider (stoffer relatert til retinol (vitamin A) i kjemisk struktur eller biologisk aktivitet) kan forsøkes i 3-4 måneder (advarsel: fare for teratogenisitet / gjødslingsskade), muligens også ciklosporin eller lav-dose metotreksat [1, retningslinje 1, 2, 3, 4]. I henhold til anbefalingene i retningslinjene, lokal testosteron terapi er nå ansett som foreldet (ikke lenger i bruk). Terapi med østrogener (det viktigste kvinnelige kjønnet hormoner fra klassen steroidhormoner) anbefales ikke fordi dens effekt ikke er bevist. Alternativer for ikke-medikamentell terapi

Anbefalt:

  • Lite såper når du vasker i kjønnsområdet.
  • Ingen intime sprayer
  • Påføring av mykgjørende midler (spesielt fete salver) og / eller oljer flere ganger om dagen, f.eks mandel olje, olivenolje.
  • Silkeundertøy i stedet for bomullsundertøy
  • Unngå mekanisk irritasjon, f.eks grove papirhåndklær, fuktig toalettpapir, harde håndklær, tettsittende klær, sykling, ridning
  • Påfør salver inneholder fett før du bader i klorert Vann.

Alternative behandlingsmetoder

Mange kvinner viker unna permanent kortison terapi fordi de frykter atrofiske forandringer i huden (vevsatrofi i huden). Selv om dette vanligvis er ubegrunnet og unngås hvis doseringsretningslinjene brukes riktig i intervallform [Retningslinjer: 1, 2, 3, 4], er den dypt forankret i underbevisstheten til tross for utdannelse. Noen ganger er de ovennevnte terapeutiske tiltakene ikke effektive eller utilstrekkelig effektive. Blodplateakt plasma (PRP): injeksjon av PRP fremmer helingsprosesser fortrinnsvis ved å stimulere vekstfaktorer som modulerer spredning av mesenkymale celler og ekstracellulær matrisesyntese. Samtidig er betennelsesdempende cytokiner (proteiner som regulerer cellevekst og differensiering) reduserer helingsprosessen. Det har vært få studier på denne metoden, hovedsakelig saksrapporter. Imidlertid en randomisert placebo-kontrollert dobbeltblind studie av 30 pasienter i 2019 fant ingen statistisk signifikant effekt over kontrollgruppen ved bruk av et validert spørreskjema som vurderte alvorlighetsgraden av LS basert på pasientenes plagede symptomer. Energibaserte terapier

  • Fotodynamisk terapi (PDT): fotodynamisk terapi er en mye brukt terapiform i dermatologi, f.eks. For aktinisk keratose (kronisk skade på keratinisert epidermis forårsaket av langvarig intensiv eksponering for sollys), men også for ondartede (ondartede) hudsykdommer. Prinsippet er at den skadede huden behandles med en spesiell krem ​​(fotosensibilisator), hvis aktive ingrediens bestråles med lys med en spesiell bølgelengde etter inntrengning i huden. Gratis oksygen radikaler aktiveres i de syke cellene, noe som fører til celledød. De omkringliggende sunne cellene forblir stort sett uskadede. I en gjennomgang av 11 studier viste god effekt av symptomer, men med svært forskjellige histologiske resultater.
  • Høyintensiv fokusert ultralyd (HIFU): høyintensivt fokusert ultralyd (HIFU) terapi er for tiden foretrukket for behandling av prostata karsinom (prostata kreft). Gynekologiske indikasjoner inkluderer behandling av fibroids (godartet muskelvekst av livmor) og terapi av adenomyosis uteri (hyperplasi av myometrium stimulert av endometriose). Bruken i ikke-ondartede (ondartede) sykdommer i huden, spesielt kjønnsatrofi (tynning av kjønnsvev) og lichen sclerosus, har blitt utført i mange år, hovedsakelig i små studier. Mens i myoma og prostata terapi blir vevet oppvarmet og deretter fordampet ved målrettet bunking av lydbølger med høy intensitet, med fokus i godartet hudlesjoner forskyves mer mot absorpsjon av varmeenergi på grunn av relativt lav energi. Effekten er en stimulering av celleproliferasjon, proteinsyntese og revaskularisering hvorved vevsregenerering initieres. Denne terapien er sannsynligvis mer utbredt, helst i Kina. For øyeblikket er det for tidlig for en generell vurdering. Av interesse er en komparativ studie med aktuelle (topiske) kortikosteroider, der histologiske kontroller var mer effektive i HIFU-gruppen enn i kortikosteroidgruppen. Bivirkninger som blemmer og smerter bør vurderes i indikasjonen for behandling sammenlignet med andre terapeutiske alternativer.
  • Radiofrekvensbehandling: i radiofrekvensbehandling leveres energi til vevet med fokuserte elektromagnetiske bølger. Dette fører til en varmeeffekt av subepitel bindevev, som fører til en sammentrekning av kollagen og dannelsen av nye elastiske fibre. Foreløpig brukes den hovedsakelig i dermatologi for stramming av huden. Noen ganger er det også erfaring med gode resultater i vulvovaginal atrofi (vevsatrofi av de ytre kjønnsorganene og skjeden) [anmeldelse: 11]. Om terapien i lav sclerosus finnes på Internett individuelle referanser, men foreløpig ingen publiserte studier.
  • Fraksjonert laser terapi: fraksjonert laserterapi med CO2- eller ER-YAG-laser har vært et bevist alternativ i mange år for terapi av urogenitalt syndrom av menopause både i forhold til vulvovaginal atrofi og stresset og oppfordrer inkontinens.

Fraksjonert laser terapi er så ny at den ennå ikke er nevnt i retningslinjene [Retningslinjer 1, 2, 3, 4] eller i en nylig gjennomgang. En oppdatering fra 2019 nevner bare ablativformen av laser terapi (teknikker som brukes til å ødelegge vev ved varme eller forkjølelse). Imidlertid viser et økende antall publikasjoner høy effekt, spesielt i tilfeller av svikt i etablerte terapier. Spesielt bemerkelsesverdige er de utmerkede resultatene i terapi, hvorav de fleste eliminerer behovet for kortison terapi (se nedenfor).

Kontraindikasjoner

  • Akutt betennelse
  • Premalignant (vevsendringer som histopatologisk viser tegn på ondartet (ondartet) degenerasjon) / ondartet (ondartet) sykdom

Før behandling

Før behandlingsstart skal det være en pedagogisk og rådgivende diskusjon mellom legen og pasienten. Innholdet i samtalen skal være målene, forventningene og mulighetene for behandling, samt bivirkninger og risiko. Fremfor alt må det være en detaljert diskusjon av andre terapeutiske alternativer, inkludert tidligere utførte terapier. Før behandlingen, a lokalbedøvelse påføres det ytre området, som en liten brenning sensasjon og / eller nålestikkende litt smertefulle opplevelser kan forekomme her. Bedøvelsessalven reduserer den relativt sterke følsomheten til det ytre kjønnsområdet, slik at laserterapien i stor grad kan utføres smertefri. Det er viktig å koordinere med terapeuten, som kan redusere dosen i tilfelle smertefulle opplevelser.

Fremgangsmåten

Søknaden utføres med en mikroskanner, som også brukes til hudlesjoner utenfor kjønnsområdet. Virkemåten til lasere (erbium YAG laser, CO2 laser) som brukes til urogynekologiske indikasjoner er basert på hypertermi (overoppheting) og koagulasjon. Hypertermi fører til stramming av vev og regenerering av epidermale og subepidermale strukturer ved oppvarming av vevet til 45-60 ° C eller ved koagulering og ablasjon ved 60-90 ° C via aktivering av varmesjokkproteiner og denaturering av kollagenfibre gjennom

  • Stimulering av den ekstracellulære matrisen (intercellular substans) når det gjelder næringsopptak og væskeretensjon.
  • Nydannelse av
    • Elastiske fibre og kollagenfibre
    • kapillærer

Avhengig av energiinnstillingen, er fokuset på effekten av hypertermi eller koagulasjon og ablasjon. Kombinerte innstillinger er mulig. Bølgelengden til CO2-laseren er 10.6 µm, Er: Yag-laseren 2940 nm. Begge absorberes av vevet Vann. Erbium YAG-laseren er omtrent 15 ganger høyere enn CO2-laseren. Fraksjonell laserterapi

I motsetning til de ablative former for laserterapi, der epidermis fjernes over et bredt område, noe som resulterer i et sårområde som avhenger av størrelsen på det ablaterte området, skaper fraksjonert terapi, som brukes i dag i urogynekologi, liten nål- som mikro-sår med sunne hudområder mellom seg. Siden bare omtrent 20-40% av det behandlede hudområdet er laserert, slik at resten blir intakt, er det få bivirkninger og helbredelsen er rask. Laserenergien trenger inn i epitel og når det subepiteliale vevslaget. De underliggende fibromuskulære hudlagene blir ikke nådd, dvs. de blir spart. Avhengig av laserenergi er den maksimale penetrasjonsdybden ca. 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Dette sikrer at omkringliggende vev ikke blir skadet. Den målrettede skaden stimulerer hudregenerering gjennom frigjøring av varme sjokk proteiner og ulike vekstfaktorer (f.eks. TGF-Beta). Resultatet er restaurering av et sunt epitel og det underliggende subepitellaget med normal funksjon. Gjennom disse handlingene, flytende, Vann-bindende glykoproteiner og hyaluronsyre blir avsatt, og dannelsen av kollagen og elastiske fibre stimuleres. Spesielt viktig er dannelsen av nye kapillærer, som garanterer en langsiktig forsyning av oksygen og næringsstoffer.

Resultater

Samlet sett er det svært få, mest tilfelle rapporter med en eller noen få kvinnelige pasienter. Dette er absolutt på grunn av sjeldenheten til sykdommen og gull standardbehandling med kortikosteroider (helst clobetasol, mometason). Derfor brukes laserterapi praktisk talt bare når den terapeutiske suksessen med svært potente kortikosteroider og andre aktuelle terapier var utilstrekkelig. Ablative laserterapier

Ablative CO2-laserterapier er beskrevet siden 1991. 7 pasienter ble ablert med god suksess og var symptomfrie i lang tid. I 2009 rapporterte Fillmer om 184 pasienter behandlet ablativt mellom år 2000-2009 med god suksess. I diskusjonen av artikkelen blir de tre andre publiserte papirene fra 1997 (Kartamaa M), 2000 (Hackenjos K), 2004 (Peterson CM) diskutert. Fraksjonelle laserterapier

Etter år 2010, etter at fraksjonert laserterapi hadde blitt etablert innen dermatologi, er det til sammen syv studier hittil. Felles for alle er en forutgående mer eller mindre uproduktiv, mislykket terapi med svært potente kortikosteroider og andre tropiske behandlingsalternativer. Dette har til slutt ført til bruk av en alternativ løsning i form av laserterapi. Noen ganger er det også frykten for atrofiske endringer på grunn av høy utilstrekkelig effektiv bruk av kortikosteroider. Kriterier for vurdering av lichen sclerosus sykdom

Vurderingskriterier er vanligvis alvorlighetsgraden av sykdommen, symptomer, livskvalitet (generelt, seksuell) og behandlingssuksess. Dessverre er det ingen generelt aksepterte baser for disse kriteriene som muliggjør sammenlignbarhet. Dette gjelder for alle studier som er utført så langt, spesielt ikke for aktuelle terapier. Første forsøk på å gjøre dette ble gjort i en Delphi-konsensusøvelse av et valgt panel av erfarne terapeuter på grunnlag av 338 publikasjoner, som ble vurdert i henhold til visse kriterier, med tanke på gjennomførbarhet. Derfor vil sammenlignbarheten av laserterapier med hverandre og også med aktuelle preparater være vanskelig i fremtiden. Resultater av laserstudiene

Laserstudiene er små, de fleste gjelder saksrapporter og har forskjellige kriterier for evaluering. Resultatene er preget av god suksess mht

  • symptomer: Brenning, kløe, smerte.
  • Av det kliniske utseendet
    • Ved undersøkelsesvurdering, f.eks. Ekkymose (blødning i små områder av huden eller slimhinnen), ekskursjoner (stoffdefekt i huden), sprekker (sprekker), hypopigmentering (depigmentering), betennelse, sårdannelse (sårdannelse), hyperkeratose / overdreven keratinisering av huden
    • Ved bildedokumentasjon
  • Av histologi før og etter behandling
  • Av livskvalitet og seksuell kvalitet målt med forskjellige poeng i studiene.
  • Lave bivirkninger over en relativt kort periode på noen dager.
  • Symptomfrihet / forbedring:> 6 måneder,> 6 måneder til 4 år,> 1 år.

Spesielt bemerkelsesverdig er en kontrollert pilotstudie av Ogrinc et al. Som sammenligner kortikosteroidbehandling med klobetasol (N = 20) med laserterapi tre ganger (N = 20) under histologisk kontroll før og etter behandling. Resultatene viser ikke bare overlegen laserterapi i kliniske symptomer og livskvalitet, men også i histologi i form av markert vevsregenerering.

Etter behandling

Følgende er vår egen upubliserte erfaring fra behandlingssykluser på mer enn 40 pasienter:

  • Ingen spesielle terapeutiske tiltak er nødvendige etter behandling. Anbefalte er pleieprodukter, spesielt fete salver eller oljer (olivenolje, mandel olje, Osv.).
  • Mange pasienter føler seg tryggere hvis de i utgangspunktet fortsetter kortikosteroidbehandling i noen uker etter at behandlingen er startet, og deretter gradvis reduserer den og prøver å avslutte behandlingen.
  • Hvis mulig, avstå fra mekanisk stresset i noen dager, for eksempel sykling, ridning, samleie.

Mulige komplikasjoner

  • Hevelse (sjelden)
  • Følelse av ømhet
  • Pruritus (kløe)
  • Brenning

Ovennevnte klager er mest uttalt 2-3 timer etter laserapplikasjoner. I sjeldne tilfeller kan de eksistere og synke opp til 3-4 dager. Omsorgsfulle stoffer som fete salver, oljer (olivenolje, mandel olje), kan sporadiske kjøleelementer for en kort periode anbefales. Smertestillende (paracetamol, ibuprofen) er nyttige hvis tilstand er spesielt alvorlig.

Fordeler med laserterapi

  • Nesten smertefri behandling på grunn av lokalanvendelse av bedøvelsesmiddel.
  • Uten forbehandling
  • Uten mer alvorlige bivirkninger (hevelse og følelse av ømhet kan vedvare i omtrent 3-4 dager, se ovenfor).
  • Uten bedøvelse
  • Uten nødvendig etterbehandling (lokale tiltak for å redusere bivirkninger er mulige, men ofte ikke nødvendige).
  • Kortisonfritt
  • Kan utføres poliklinisk på få minutter
  • Ofte allerede 1-2 uker etter den første behandlingsøkten
    • Uttalt symptomforbedring
    • Visuelt godt synlige forbedringer i hudens utseende

CV

Gull standard for terapi forblir, anbefalt over hele verden, de svært potente kortikosteroider clobetasol og mometason, selv om sammenlignbarheten av tidligere studier har problemer. I tilfelle terapisvikt, også andre aktuelle terapier, eller på grunn av frykt for sene effekter av permanent og høy-dose kortikosteroidbehandling, har det vært forespørsler om alternativ behandling i mange år. Fraksjonert laserterapi tilbyr seg selv som et effektivt, lett å utføre, poliklinisk alternativ med få bivirkninger:

  • I terapiresistente tidligere behandlingsforsøk.
  • For å redusere behovet for kortikosteroider.
  • Av frykt for atrofiske bivirkninger under kontinuerlig behandling av kortikosteroider.

Til dags dato er det få studier og erfaring, som med andre ikke-medikamentelle terapier (se ovenfor). Det er absolutt nyttig å planlegge denne formen for terapi i større, kontrollerte studier mot aktuelle preparater, andre alternativer (se ovenfor) og de forskjellige innstillingene for fraksjonell laserterapi. Den lave bivirkningshastigheten og mangelen på komplikasjoner er imponerende. For tiden er følgende kontrollerte studier i planlegging av NCT02573883, NCT02573883. Fra praksis for praksis

Erfaring fra terapisykluser på> 40 pasienter og erfaringene fra ovennevnte studier kan bekreftes gjennomgående; spesielt

  • Forbedringen i livskvalitet og frihet fra smerte ofte allerede en uke etter den første behandlingsøkten.
  • Spesielt imponerende er den optiske forbedringen av den berørte huden allerede etter en uke
  • Kortisonterapien kan vanligvis i stor grad reduseres, blir ofte avbrutt
  • Omsorg med fete salver eller oljer (f.eks. Mandelolje, olivenolje osv.) Er viktig
  • I sjeldne tilfeller av utilstrekkelig effekt er kombinasjonen med aktuelle preparater lovende
  • Symptomfriheten er individuelt veldig annerledes 6 måneder til 1 ½ år (i gjennomsnitt omtrent ett år), så er en så å si enkel boosterterapi tilstrekkelig