Hyperkolesterolemi: Medikamentell behandling

Terapeutisk mål

Det terapeutiske målet er å redusere risikoen for aterosklerose og resulterende hjerte- og karsykdommer. Merknader

  • I familiær hyperkolesterolemi (FH), statin terapi bør startes tidlig barndom og ungdomsår (> 8 år). Dette kan forhindre progresjon av aterosklerose (arteriosklerose, herding av arteriene) i halspulsåren

Anbefalinger for terapi

Behandlingsmodaliteten for hyperlipoproteinemi avhenger av nivået av målt LDL og de individuelle risikofaktorene som den berørte personen bringer til bordet:

Primær forebygging

Intervensjonsstrategi i henhold til total kardiovaskulær risiko og LDL kolesterolnivåer.

Total kardiovaskulær risiko LDL-nivå
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 til <100 mg / dL 1.8 til <2.5 mmol / dL 100 til <155 mg / dL 2.5 til <4.0 mmol / dL 155 til 190 mg / dL4.0 til 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (lav risiko) Ingen lipidsenkende Ingen lipidsenkende Livsstilsintervensjon Livsstilsintervensjon Livsstilsintervensjon; hvis ukontrollert, vurder medisiner
Bevis klasse / nivå I / C I / C I / C I / C IIa / C
≥ 1 til <5% (eller moderat risiko). Livsstilsintervensjon Livsstilsintervensjon Livsstilsintervensjon; hvis ukontrollert, vurder medisiner Livsstilsintervensjon; hvis ukontrollert, vurder medisiner Livsstilsintervensjon; hvis ukontrollert, vurder medisiner
Bevis klasse / nivå I / C I / C IIa / A IIa / A Jeg / A
≥ 5 til <10% (eller høy) Livsstilsintervensjon, vurder medisiner * Livsstilsintervensjon, vurder medisiner * Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon. Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon
Bevis klasse / nivå IIa / A IIa / A IIa / A Jeg / A Jeg / A
≥ 10% (eller veldig høy risiko) Livsstilsintervensjon, vurder medisiner * Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon. Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon Livsstilsendring og umiddelbar medisinintervensjon
Bevis klasse / nivå IIa / A Jeg / A Jeg / A Jeg / A

* Hos pasienter med hjerteinfarkt (hjerte angrep), statin terapi bør vurderes uansett LDL kolesterol nivå. Gjeldende European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS) retningslinjer for dyslipidemi anbefaler enda lavere målnivåer med lav tetthet lipoproteinkolesterol (LDL-C) [retningslinjer: se nedenfor ESC / EAS-retningslinjer for 2019]:

Total kardiovaskulær risiko Mål LDL-kolesterol Kommentar
<1% (lav risiko) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 til <5% (eller moderat risiko). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 til <10% (eller høy) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Eller minst 50% LDL-C reduksjon; denne gruppen inkluderer blant andre pasienter med familiær hyperkolesterolemi og diabetikere
≥ 10% (eller veldig høy risiko). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Eller minst 50% reduksjon i LDL-VS.

Ingen nåværende statinbruk: dette krever sannsynligvis høyintensitets LDL-senking terapi. Nåværende LDL-senkende behandling: økt behandlingsintensitet er nødvendig.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Høyrisikopasienter som har hatt en 2. vaskulær hendelse innen 2 år til tross for maksimal lipidsenkende behandling

Andre behandlingsmål

  • Ikke-HDL-C: Ikke-HDL-C sekundære mål er <2.2, 2.6 og 3.4 mmol / l (<85, 100 og 130 mg / dl) for individer med henholdsvis veldig høy, høy og middels risiko.
  • ApoB: ApoB sekundære mål er <65, 80 og 100 mg / dl for individer med henholdsvis veldig høy, høy og middels risiko.
  • triglyserider: ingen mål, men <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Bestemmelse av total kardiovaskulær risiko etter prioritet:

Svært høy risiko
  • Kardiovaskulær sykdom / hjerte- og karsykdom (CVD).
  • Type 2 diabetes eller type 1 diabetes med målorganskade.
  • Resultat ≥ 10
Høy risiko
  • Uttalte individuelle risikofaktorer som:
    • Familiedyslipidemia (lipid metabolism disorder).
    • Alvorlig hypertensjon (høyt blodtrykk)
  • Poeng ≥ 5 og <10
Moderat risiko
  • Familiehistorie: koronar hjerte sykdom (CHD) - før 55 år (menn) eller 65 (kvinner).
  • Abdominal fedme (Midjeomkrets).
    • Kvinner: ≥ 88 cm
    • Menn: ≥ 102 cm
  • Mangel på fysisk aktivitet (mangel på trening).
  • Forhøyede triglyserider og hs-CRP
  • Poeng ≥ 1 til <5
Lav risiko
  • Resultat <1

Se også under: HeartScore eller Euro Score

Merk: Risikoen kan være høyere enn den som beregnes av SCORE-risikovurderingssystemet: Følgende faktorer bidrar til økningen i risiko:

  • Sosialt vanskeligstilte
  • Stillesittende pasienter og de med sentralt fedme.
  • Pasienter med diabetes mellitus
  • Pasienter med lav HDL kolesterol eller apolipoprotein A1, apolipoprotein B så vel som forhøyet triglyserider, fibrinogen, homocystein, Lp (a) nivåer, hs-CRP; familiær hyperkolesterolemi; hemmet glukose toleranse (utilstrekkelig regulering av blod glukose etter oralt glukoseinntak).
  • Asymptomatiske forsøkspersoner med preklinisk bevis på aterosklerose (arteriosklerose; herding av arteriene), for eksempel tilstedeværelse av plakk eller økt intima-media tykkelse av det vanlige halspulsåren.
  • Pasienter med nedsatt nyrefunksjon
  • Pasienter med en familiehistorie av for tidlig koronararteriesykdom (CAD; koronararteriesykdom).
  • Pasienter med fedme og fysisk inaktivitet

Derimot kan risikoen være lavere hos de med veldig høye HDL kolesterol eller en familiehistorie med lang levetid. Mål definert i henhold til SCORE risikokategorier:

Svært høy risiko <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) og / eller en LDL-reduksjon på minst 50% hvis utgangsverdien er i området mellom 70 mg / dl og 135 mg / dl (1.8 mmol / L og 3.5 mmol / L) (klasse 1 / B i stedet for tidligere 1 / A-anbefaling)
Høy risiko <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativt senke LDL-kolesterol med minst 50% hvis baseline er i området 100 mg / dl til 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B anbefaling)
Moderat risiko <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Sekundær forebygging

sykdom Mål [mg / dl] [mmmol /]
Stabil koronararteriesykdom (CAD; koronarsykdom); diabetes mellitus uten hendelse. <100 mg / dl optimal: <70 mg / dl

Alternativt bør LDL-C reduksjon på minst 50% fra baseline oppnås

<2.6 mmol / l optimal: <1.8 mmol / l
Akutt koronarsyndrom (AKS resp. ACS, akutt koronarsyndrom; spekter av kardiovaskulær sykdom som spenner fra ustabil angina pectoris (iAP; UA; “tetthet i brystet”; plutselig smerteutbrudd i hjertet av regionen med ukonstant symptomer) til de to viktigste former for hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), hjerteinfarkt uten ST-segment (NSTEMI) og hjerteinfarkt ST-segment (STEMI)), koronar sykdom (CAD) med diabetes mellitus <70 mg / dl

Eller minst 50% reduksjon hvis baseline hadde vært mellom 1.8 mmol / L og 3.5 mmol / L (hver klasse 1-B)

<1.8 mmol / l

For alle andre pasienter som får lipidsenkende behandling, bør en målverdi på <3 mmol / L (sikte mot (klasse IIa). Lipidmålverdier i diabetes mellitus (ESC-anbefalinger). (Av)

Risiko Definisjon LDL-kolesterolmål Målverdi for ikke-HDL-kolesterol
Svært høy risiko for aterosklerose Pasienter med etablert aterosklerosesykdom eller ytterligere risikofaktorer eller endeskadede organer <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Høy risiko for aterosklerose Pasienter med diabetes mellitus uten kriteriene ovenfor <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Lipidmålverdier og lipidsenkende behandling hos pasienter med diabetes mellitus.

Alle pasienter med diabetes mellitus (DM) og aterosklerose. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
<50% reduksjon i LDL-C fra baseline.
Høy-dose statin; med ezetimib og PCSK9-hemmer hvis nødvendig.
Alle pasienter med DM og tillegg risikofaktorer. LDL
> 50% reduksjon i LDL-C fra baseline.
Høy-dose statin; med ezetimib og PCSK9-hemmer, om nødvendig.
Alle pasienter med DM uten tillegg risikofaktorer. LDL-C
≥ 40 år: statinbehandling
<40 år: individuell beslutning

Terapi av “hyperkolesterolemi”For sekundær og primær forebygging.

Det foreligger en indikasjon for statinbehandling (førstelinjemedisin) (i henhold til American College of Cardiology and American Heart Association retningslinjer; november 2013) for:

  • Pasienter med hjerte- og karsykdommer uavhengig av LDL-nivå.
  • Personer med LDL-nivå fra ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetikere i alderen 40-75 år
  • Pasienter med en kardiovaskulær risiko på 10 år på 7.5% eller mer og et LDL-nivå på 170 mg / dl eller mer

Ytterligere merknader

  • Ved familiær hyperkolesterolemi (FH) bør statinbehandling startes tidlig barndom og ungdomsår (> 8 år). Dette kan forhindre progresjon av aterosklerose ved halspulsårenBehandling av pasienter med familiær hyperkolesterolemi fra spedbarnsalderen til førti år, beskytter selv om LDL er målrettet. kolesterolnivåer har sjelden blitt nådd. Etter et gjennomsnitt på 31.7 år er gjennomsnittlig LDL-kolesterolnivå 160.7 mg / dl (en tredjedel lavere enn før behandlingsstart i barndom/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 pasienter hadde den anbefalte verdien på <100 mg / dl-intervaller. Økningen i carotis intima-media tykkelse var 0.0056 mm per år versus 0.0057 mm per år hos søsken som ikke ble påvirket av familiær hyperkolesterolemi. Dataene er spesielt oppmuntrende mht. en kardiovaskulær hendelse: bare en pasient i alderen 28.6 år måtte gjennomgå perkutan koronar intervensjon forum angina. Pasienter av foreldrene med samme genetiske defekt hadde allerede hatt en kardiovaskulær hendelse i samme alder i 26% av tilfellene (41 pasienter); de fleste av disse var hjerteinfarkt (27 pasienter) eller angina (7 pasienter).
  • statiner kan også forhindre hjerteinfarkt (hjerte angrep) og apoplektiske hjerneslag (hjerneslag) hos mennesker eldre enn 75 år, men statiner hadde ingen positiv effekt hos pasienter med hjertesvikt (hjertesvakhet) og nyresvikt (nyre svakhet); statiner reduserte risikoen for vaskulære (karrelaterte) hendelser med omtrent en femtedel per 1 mmol / L (39 mg / dl) reduksjon i LDL-kolesterol; de reduserte alvorlige koronar (koronarkarrelaterte) hendelser totalt sett med omtrent en fjerdedel per 1 mmol / L LDL reduksjon.
  • Hos pasienter 75 år og eldre var lipidsenkning like effektiv til å redusere kardiovaskulære hendelser som hos pasienter yngre enn 75 år. Disse funnene bør styrke retningslinjene for bruk av lipidsenkende terapier, inkludert statinfri behandling, hos eldre pasienter.
  • Se også “Annen terapi.

Terapialgoritme for å oppnå LDL-målverdien.

Steps handlinger
1. trinn Definisjon av LDL-kolesterolmålverdi (estimering av absolutt risiko).
2. trinn Livsstilsendring + statin Hvis målet ikke oppnås, er neste trinn i hvert tilfelle
3. trinn Økning av statindosen
4. trinn Kombinasjon med ezetimib
5. trinn Ytterligere administrasjon av en PCSK9-hemmer.
6. trinn Vanlig afereseterapi

Aktive ingredienser (hovedindikasjoner)

Effekt av forskjellige lipidsenkende midler på lipidfraksjoner:

LDL HDL TG
HMG-CoA reduktasehemmere (statiner). Opptil 40% ↓ Opptil 10% ↑ Opptil 20% ↓
Nikotinsyrederivat Opptil 30% ↓ Opptil 20% ↑ Opptil 40% ↓
ezetimib (kolesterol absorpsjon hemmer). ca. 20 litt Ingen data
Ezetimibe (dobbel lipidsenkning med statin). Opptil 25% ↓ Ingen data Ingen data
Fibrer (fenofibrat) Opptil 20% ↓ Opptil 20% ↑ Opptil 40% ↓
Bytt harpiks Opptil 20% ↓ Opptil 8% ↑ -
  • * Kombinasjonen av fibrater med omega-3 fettsyrer (DHA, EPA) er egnet til å behandle ildfast hypertriglyseridemi.
  • OBS: Nikotinsyre preparatene fikk sin markedsføringstillatelse trukket av European Medicines Agency (EMA) i 2013.
  • Lipoproteinaferese er tilgjengelig som en ultima ratio-terapi.

Følgende grupper av midler (midler) brukes til å senke LDL-kolesterol:

  • HMG-CoA reduktasehemmere (statiner), førstelinjemidler.
  • Hvis LDL-målet ikke er nådd med høyest statin dose som fremdeles kan tolereres, bør lipidsenkende kombinasjoner vurderes.
  • Anionbytterharpikser (f.eks. kolestyramin).
  • kolesterol absorpsjon hemmere: ezetimib: kombinasjon med statiner anbefales (additiv effekt); f.eks. en kombinasjon av 20 mg atorvastatin og 10 mg ezetimib gir en ytterligere LDL-reduksjon på 31%.
  • Monoklonalt antistoffer: evolocumab og alirocumab kan redusere kolesterolserumkonsentrasjonen betydelig hos pasienter med familiær hyperkolesterolemi.
  • Kombinasjonsterapi med Ezetimibe-statin ble vist å redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser sammenlignet med statin-monoterapi. Imidlertid reduserte kombinasjonsbehandling ikke kardiovaskulær dødelighet eller dødelighet av alle årsaker. Bivirkninger skilte seg ikke relevant mellom kombinasjonsbehandling og monoterapi.
  • Pasienter i kardiovaskulær risikogruppe "veldig høy risiko" som fortsetter å ha vedvarende høye LDL-nivåer til tross for at de har uttømt behandling med statin i kombinasjon med ezetimib (anbefaling IIb / C). FOURRIER-endepunktsstudien bekrefter dette: Evolocumab reduserte risikoen for det primære sammensatte endepunktet for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), apopleksi (hjerneslag), sykehusinnleggelse for ustabil angina (ustabil angina er når symptomene har økt i intensitet eller varighet sammenlignet med tidligere angina angrep), eller koronar revaskularisering.

Monoklonalt antistoffer (i dette tilfellet, PCSK9-hemmere).

  • Handlingsmåte: Narkotikaklasse av PCSK9-hemmere; indirekte fremmer opptaket av LDL-kolesterol i leveren ved å blokkere enzymet PCSK9 (for proprotein convertase subtilisin / keckin type 9). PCSK9 fremmer nedbrytning av LDL-reseptorer i leveren. Som et resultat, leverenevne til. LDL-kolesterol å absorbere fra blod (LDL-kolesterol: 50-60% ↓).
  • American Heart Association (AHA) og American College of Kardiologi (ACC) anbefaler bruk av PCSK9-hemmere; for begrunnelse, se.
  • Indikasjoner Evolocumab:
    • Voksne med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke-familie) eller blandet dyslipidemi (i kombinasjon med statin eller statin pluss andre lipidsenkende behandlinger)
      • Hos hvem mål-LDL-nivåer ikke oppnås med den maksimalt tolererte dosen av et statin, kan midlet brukes i kombinasjon med et statin, med eller uten andre lipidsenkende terapier.
      • Hvem er statinintolerante eller hos hvem et statin er kontraindisert.
    • Voksne og ungdom (12 år og eldre) med homozygot familiær hyperkolesterolemi (HoFH) i kombinasjon med andre lipidsenkende behandlinger.
    • Pasienter i den "svært høye" kardiovaskulære gruppen som fortsetter å ha vedvarende høye LDL-nivåer til tross for at de har utmattet behandling med statin i kombinasjon med ezetimib (IIb / C-anbefaling). FOURRIER-endepunktsstudien bekrefter dette: Evolocumab reduserte risikoen for det primære sammensatte endepunktet for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt, apopleksi, sykehusinnleggelse for ustabil angina eller koronar revaskularisering.
    • Evolocumab var i stand til å redusere kolesterolserumkonsentrasjonen signifikant hos pasienter med familiær hyperkolesterolemi. IQwiG uttalte ingen ekstra fordel for evolocumab, datert 11. desember 2015. De sa: "I mangel av egnede data kan ingen slik ytterligere fordel utledes fra for begge indikasjonene. ”
  • Indikasjoner Alirocumab: voksne med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke-familie) eller blandet dyslipidemi (i kombinasjon med statin eller statin pluss andre lipidsenkende behandlinger).
    • Hos hvem mål-LDL-nivåer ikke oppnås med den maksimalt tolererte dosen av et statin, kan midlet brukes i kombinasjon med et statin, med eller uten andre lipidsenkende terapier.
    • Hvem er statinintolerante eller hos hvem et statin er kontraindisert.
    • Reduksjon av kardiovaskulær risiko hos voksne med eksisterende aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom ved å senke LDL-C-nivåer med lav tetthet (LDL-C) som et supplement til korreksjon av andre risikofaktorer (godkjenning basert på data fra ODYSSEY OUTCOMES-studien)
  • Bivirkninger: Nasofaryngitt; På grunn av nåværende godkjenning er dataene om bivirkninger absolutt fortsatt ufullstendige.
  • Alirocumab kan beskytte pasienter som har forhøyet LDL kolesterolnivåer (> 70 mg / dl) etter et akutt koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI eller ustabil angina) fra ytterligere kardiovaskulære hendelser (død fra koronararteriesykdom eller hjerteinfarkt, ustabil angina, eller hjerneslag) til tross for høydose statinbehandling: Alirocumab-gruppen hos 903 pasienter (9.5%) mot 1,052 11.1 pasienter (XNUMX%) i placebo gruppen.
  • I to tredjedeler av alle tilfeller sparte denne behandlingen tidligere krevd regelmessig LDL-aferese.
  • Tilbaketrukket fra markedet i Tyskland av patentgrunner, ifølge en melding datert 18. juli 2019.
  • Nytt lipidsenkende middel: Inclisiran, som også spesifikt retter seg mot enzymet PCSK9 (proproteinkonvertase subtilisin / kexin type 9).
    • Dosering: 300 mgs.c., to ganger i året.
    • Inclisiran resulterer i en gjennomsnittlig LDL-reduksjon på omtrent 50% i forhold til baseline. Konklusjon: Statiner og ezetimib (kolesterolresorpsjonshemmere: se ovenfor) er de første behandlingsmidlene for forhøyede LDL-nivåer, men includeisiran kan bli et interessant tilleggsalternativ for pasienter som savner målnivåene med dem.
  • Bempedoesyre (ATP citrate lyase (ACL) inhibitor): reduksjon av LDL-C nivåer med ca. 18% additiv til annen lipidsenkende terapi; kombinasjon av bempedoesyre / ezetimib alene eller tilsetningsstoff til statiner: LDL-C reduksjon med mer enn 35%.
    • Indikasjon: behandling av voksne pasienter med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke-familie) eller med en blandet form for dyslipidemi
      • I kombinasjon med et statin eller et statin sammen med andre lipidsenkende terapier hos pasienter som ikke klarer å oppnå sitt mål LDL-C-nivå til tross for maksimal tolerert dose av et statin; eller
      • Som monoterapi eller kombinasjonsbehandling med annen lipidsenkende narkotika hos pasienter som er statintolerante eller hos hvem et statin er kontraindisert.

Kosttilskudd (kosttilskudd; vitale stoffer) i statinintoleranse

Egnede kosttilskudd bør inneholde følgende viktige stoffer:

  • Rød muggris: 1,200 til 4,800 mg / d; monacolin K kjemisk identisk med lovastatin; klasse 1A anbefaling; effekt på LDL-C nivåer: -15 til -25%; bivirkninger: sannsynligvis identisk med statiner.
  • Omega-3 fettsyrer (eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA)): 1-4 g / d; klasse IIa / B anbefaling; effekt på LDL-C nivåer: -3 til -7%; indikasjoner:
    • Statinintolerante pasienter med fedme, diabetes (insulin motstand), eller metabolsk syndrom.
    • Pasienter som har forhøyede triglyseridnivåer i tillegg til høye LDL-C-nivåer.
  • Fytosteroler: 800-2,400 mg / d; klasse IIa / C anbefaling; effekt på LDL-C nivåer: -7 til -10%; indikasjoner:
    • Pasienter med> høy risiko som ikke oppnår sine mål LDL-C nivåer på statinbehandling eller som er statinintolerante.
  • bergamot (sitrus): 500-1,500 mg / d.
  • Soya: 25-100 g per dag / d

Se også under “Annen terapi”.