Høyt blodtrykk (arteriell hypertensjon): Medikamentell behandling

Terapeutiske mål

  • Tyskeren Hypertensjon League eV (DHL) anbefaler a blod trykkmål på <140/90 mmHg; for alle pasienter med kardiovaskulær risiko, a blodtrykk mål på <135/85 mmHg (målkorridor: systolisk blodtrykk: 125-134 mmHg). Pasienter med kardiovaskulær risiko inkluderer:
    • Pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom (unntatt apopleksipasienter).
    • Pasienter med kronisk nyre sykdomstrinn 3 eller større (= GFR <60 ml / min / 1.73 m2).
    • Pasienter> 75 år

    Blodtrykk i forhold til sykdommer:

    • Diabetes mellitus: diastolisk trykk: <85 mmHg (80-85 mmHg).
    • Trinn 3 nyresvikt (GFR: 30-59 ml / min; uten demens, diabetes mellitus eller tidligere fall):
      • Systolisk blod trykk (målkorridor): 125-134 mmHg; dette er uforenlig med: i kronisk nyre sykdom, den optimale blodtrykk ser ut til å være 130-159 / 70-89 mmHg.
      • Diastolisk blod trykk: <85 mmHg.
  • Gjeldende ESH / ESC retningslinje (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Blodtrykk på ≤ 140/90 mmHg; systolisk blodtrykk i forhold til alder:
      • Alder 18-65: 130-120 mmHg
      • Alder> 65-79: 140-120 mmHg
      • Alder ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastolisk blodtrykk: primærterapeutisk mål på <90 mmHg; uavhengig av alder og samtidig sykelighet, sikte på et målområde for blodtrykk på 80-70 mmHg.
    • Kronisk nyreinsuffisiens: <140-130 mmHg.
    • Blodtrykksgrense: 120/70 mmHg
  • Hypertensive pasienter med høy kardiovaskulær risiko (se nedenfor Ytterligere merknader / Sprint-studie).
  • Nyre Sykdom: Forbedring av globale utfall (KDIGO): lavere systolisk blodtrykk til <120 mmHg totalt, uavhengig av alder eller diabetes status (hvis pasienten tåler).
  • Merknad: I tillegg til narkotika terapi, livsstilsendring spiller en viktig rolle (se også under "Videre terapi" under ernæringsmedisin).

Ytterligere merknader

  • Seniorer (≥ 80 år) og "skrøpelige" individer: Justeringsnivå avhengig av individuell toleranse; systolisk blodtrykksverdier mellom 140 og 150 mmHg anses å være tilstrekkelig; en arbeidsgruppe med representanter for European Society of Hypertensjon (ESH) og European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) anbefaler: 150-130 mmHg.
  • Ifølge nye bevis, bør ikke blodtrykksnivåer <140/70 mmHg være målrettet selv i høyrisikogrupper; ACCOR-studien viste også at hos diabetespasienter var blodtrykksreduksjon under et systolisk nivå på 120 i stedet for 140 mmHg ikke assosiert med en lavere frekvens av dødelige eller ikke-dødelige kardiovaskulære hendelser. Dette blir bekreftet av en metaanalyse som viste at blodtrykksmål hos diabetikere burde være mindre aggressive enn hos ikke-diabetikere: sikte på et blodtrykk <140/85 mmHg. En studie av data fra Korean National Helse Forsikringstjeneste med 2,262. 725 type 2 diabetikere med vanlige Helse mellom 2009 og 2012, unntatt. pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom (gjennomsnittlig observasjonsperiode: 6.5 år) var i stand til å vise at den optimale terskelen for systolisk blodtrykk var 130 mmHg hos pasienter og for diastolisk blodtrykk var 80 mmHg.
  • Resultatene av det systoliske blodtrykksintervensjonsforsøket (SPRINT) viste at intensiv blodtrykksreduksjon til under 120 mmHg oppnådde bedre resultater enn det forrige målet på 140 mmHg, Intensiv blodtrykksreduksjon til et gjennomsnitt på 121.4 mmHg resulterte i så tidlig som 3 år , at det primære endepunktet (sammensatt av hjerteinfarkt (hjerte angrep) eller annet akutt koronarsyndrom, apopleksi (hjerneslag), hjertesvikt, eller død av kardiovaskulære årsaker) i forekomsten var 1.65% per år mot 2.19% per år under standardbehandling (her gjennomsnittlig blodtrykk: 136.2 mmHg); frekvensen av signifikante GFR-dråper (GFR = glomerulær filtreringshastighet / viktigste funksjonelle parameter i nyrene) ble imidlertid signifikant økt i den nyrefriske gruppen (standard: 0.35% / år; intensiv: 1.2% / år).
  • Arteriell hypertensjon (høyt blodtrykk) og koronar sykdom: etter terapeutisk intervensjon var den laveste dødeligheten til stede i:
    • Systolisk blodtrykk mellom 120 og 130 mmHg
    • Diastolisk blodtrykk minst 85 mmHg
  • Senking av diastolisk trykk for mye kan potensielt skade myokard (hjerte muskel): I observasjonsstudien ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) ble lavt diastolisk blodtrykk (<60 mmHg) vist å være assosiert med subklinisk myokardskade (2.24 (95% konfidensintervall mellom 1.22 og 4.10; p = 0.01)) . Videre ble diastoliske verdier under 60 mmHg funnet å være assosiert med forekomst av koronar hjerte sykdom/koronararteriesykdom (1.49 (95% konfidensintervall fra 1.20 til 1.85; p ˂ 0.001)) og dødelighet av alle årsaker / dødelighet av alle årsaker (1.32 (95% konfidensintervall fra 1.13 til 1.55; p ˂ 0.001).
  • Fordi forhøyet blodtrykk om natten er assosiert med en høyere risiko for kardiovaskulære hendelser (kardiovaskulær død, hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), apopleksi (hjerneslag), hjertesvikt (hjertesvikt)) enn bare på dagtid hypertensjon, bør hypertensive pasienter med nattlig forhøyet blodtrykk ta et antihypertensivt legemiddel primært ved sengetid.

Ildfast arteriell hypertensjon eksisterer når blodtrykket er som følger med retningslinjebasert behandling:

  • > 140/90 mmHg generelt
  • > 130-139 / 80-85 mmHg hos pasienter med diabetes mellitus.
  • > 130/80 mmHg hos pasienter med kronisk nyresykdom (se ovenfor motsigelse til).

Anbefalinger for terapi

  • Terapi for hypertensjon er basert på alvorlighetsgraden av hypertensjon, antall risikofaktorer (pasientens risikoprofil), og sekundære eller samtidig sykdommer (se tabellen nedenfor).
  • Gjeldende ESH / ESC retningslinje (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Innledende behandling med en to-medisin kombinasjon; for resten, se “Kombinasjon terapi i trinn ”nedenfor.
      • For andre samtidige sykdommer, se nedenfor “Valg av antihypertensiva i henhold til samtidige sykdommer” (kilde ESH / ESC retningslinje) ”
    • Initiering av terapi:
      • Alder 18-79: ≥ 140/90 mmHg
      • Alder ≥ 80: ≥ 160 mmHg
    • Merknader om terapi:
      • Høy-normal blodtrykksverdier (130-139 / 85-89 mmHg): hos pasienter med svært høy kardiovaskulær risiko (spesielt koronararteriesykdom, CAD) starter med antihypertensiv medikamentell terapi.
      • Grad 1 (mild) hypertensjon (syst. Blodtrykk 140-159 og / eller diastolisk blodtrykk 90-99): før medikamentell behandling bør være en prøve på flere måneders behandling med livsstilstiltak
      • Grad 2 og 3 (moderat og alvorlig) hypertensjon: umiddelbar start med medikamentell behandling.
      • Alder> 80 år: Start blodtrykksbehandling bare på systolisk blodtrykksverdier på ≥ 160 mmHg.
  • Den fulle effekten av antihypertensiva (blodtrykkssenkende narkotika) oppnås vanligvis bare innen 2-6 uker.
  • For å øke pasientens samsvar, antihypertensiva med en sikret effekt over 24 timer bør fortrinnsvis foreskrives, noe som krever en dose per dagstid. Behandlingsregimer bør være så enkle som mulig. I tillegg må det tas hensyn til samtidig sykdommer, tilleggskriterier, forventede bivirkninger og velværeforstyrrelser og kostnader når du velger hvilket stoff du vil bruke.
  • Behandling av hypertensjon avhengig av samtidige sykdommer:
    • Albuminuri (≥ 300 mg / dag eller ≥ 300 mg / g kreatinin): ACE-H (ACE-hemmere; angiotensinkonverterende enzymhemmere, ACEi); hvis intolerant mot ACE-H: ARB (angiotensin II-reseptorantagonister (angiotensinreseptorblokkere).
    • Hjertefeil: ACE-hemmere og angiotensin II reseptorantagonister (AT1 reseptorantagonister) - forbedrer overlevelse og har en gunstig effekt på diabetisk nefropati; Videre kan de redusere risikoen for type 2 diabetes mellitus.
    • Graviditet: dihydralazin og alfa-metyldopa; betablokkere (f.eks. bisoprolol) og nifedipin med forsinket frigjøring Merk: ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister (AT1-reseptorantagonister) er kontraindisert.
    • For andre samtidige sykdommer, se nedenfor “Valg av antihypertensiva i henhold til samtidige sykdommer ”(kilde ESH / ESC retningslinje).
  • Vurder betablokkere hvis det er spesifikke bevis for deres bruk, for eksempel B. Angina pectoris ("tetthet i brystet", plutselig smerte i hjerteområdet), hjertesvikt (hjertesvikt), post-myokardinfarkt (post-hjerteinfarkt), atrieflimmer (VHF), eller yngre kvinner som er gravide eller planlegger en graviditet
  • Hypertensiv krise (hypertensiv nødsituasjon): juster behandlingen primært med potensielle komplikasjoner eller kontraindikasjoner.
  • Se også under “Videre terapi”.

Ytterligere merknader

  • Tar antihypertensiva om kvelden.
    • Hos nondippers (nattlig blodtrykksfall> 0 og <10% av det daglige gjennomsnittet for ambulant blodtrykk overvåking) eller pasienter med alvorlig hypertensjon reduserer kardiovaskulær risiko.
    • Oppnådde blodtrykksverdier bedre i gjennomsnitt når de tas om kvelden før leggetid? Merk: Innholdet og gjennomføringen av HYGIA-studien er for tiden under evaluering - resultatene bør derfor tolkes med stor forsiktighet foreløpig (fra og med 2020).
  • Å ta antihypertensiva om kvelden reduserte risikoen for diabetes: når antihypertensiva ble tatt om kvelden, var forekomsten 4.8% over seks år, sammenlignet med 12.1% da de ble tatt om morgenen. Risikoreduksjon var mest påvisbar med ACE-hemmere, AT-1-blokkere og betablokkere.
  • Merk: Diastolisk blodtrykksøkning hos yngre pasienter er en alvorlig risikofaktor og indikerer økt dødelighet.
  • Førstelinjebehandling for hypertensjon: RAS-hemmere (= ACE-hemmere og AT1-antagonister) presterte dårligere enn tiazid diuretika men bedre enn kalsium antagonister og betablokkere med hensyn til kardiovaskulær sykdom. Det var ingen forskjeller i dødeligheten.

Øv måltrykket [ESC / ESH 2018: se Retningslinjer: 5]

Aldersgruppe Øv SBP-behandlingsområder (mmHg)
Hypertensjon + diabetes + CKD + CHD + apoplexy / TIA
18-65 år Sikt mot ≤ 130, hvis det tolereres mål på ≤ 130, hvis det tolereres mål <140-130, hvis det tolereres mål ≤ 130, hvis det tolereres mål på ≤ 130, hvis det tolereres
Ikke <120 Ikke <120 Ikke <120 Ikke <120
65-79 årb Sikt mot 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis tolerere
≥ 80 årb Sikt mot 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres mål 130 til 139, hvis det tolereres
Øv DBP-behandlingsmålområde (mmHg). 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

Legende

  • SBP: systolisk blodtrykk
  • DBP: diastolisk blodtrykk
  • CKD (kronisk nyresykdom): kronisk nyresykdom (inkluderer diabetisk og ikke-diabetisk CKD).
  • AR Forhold til pasienter med tidligere hjerneslag men ikke til BP-målverdier umiddelbart etter akutt hjerneslag.
  • b Behandlingsbeslutninger og BP-målverdier kan trenge å endres hos eldre pasienter som er svake og trenger hjelp.

Gjeldende ESH / ESC retningslinje (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018)

  • Legemiddelbehandling av hypertensjon:
    • Start med en fast 2-medikamentkombinasjon hos de fleste pasienter.
    • Monoterapi (se nedenfor) bør kun vurderes hos pasienter med grad 1 hypertensjon og lav kardiovaskulær risiko * og hos pasienter ≥ 80 år eller til og med hos svake pasienter generelt.

* Wg kardiovaskulær risiko se tillegg nedenfor; “I henhold til ESH / ESC-retningslinjen, med kunnskap om individet risikofaktorer (RF; se nedenfor), kan den samlede kardiovaskulære risikoen beskrives ”. Kombinasjonsterapi i trinn

Nettbrett (nummer) Nivå Medisinering
1 Innledende terapi2-fold kombinasjon ACE-H eller ARB + ​​CA eller vanndrivende.
1 2. trinn3-fold kombinasjon ACE-H eller ARB + ​​Ca + vanndrivende.
2 3. trinn3-fold kombinasjon + Spironolakton eller annet stoff. Motstandsdyktig hypertensjon Tilleggs: Spironolakton eller annet vanndrivende middel (f.eks. klortalidon: se nedenfor), α-blokkering eller betablokker

Legende

  • ACE-H: ACE-hemmer
  • ARB: angiotensin II-reseptorantagonister (angiotensinreseptorblokkere).
  • AT: kalsium antagonister (synonym: kalsiumkanalblokkere).

Fem substansgrupper er tilgjengelige for første linje monoterapi:

  1. ACE-hemmere
  2. Angiotensin II-reseptorantagonister (angiotensinreseptorblokkere, ARB) *.
  3. Sympatolytikk - sentraltvirkende stoffer, alfa-reseptorblokkere, beta-reseptorblokkere (betablokkere).
  4. diuretika (vanndrivende narkotika) - tiazider, sløyfedyretika, kalium-sparende diuretika.
  5. Kalsiumkanalblokkere (synonym: kalsiumantagonister).
  6. Vasodilatatorer - hydralazin, minoksidil, etc. (ikke førstelinjeterapi)

Valg av antihypertensiva i henhold til samtidige sykdommer (kilde ESH / ESC retningslinje 2013)

Samtidige sykdommer ACE-hemmere Angiotensin II reseptorantagonister (ARB) (synonym: sartaner). Betablokkere diuretika Kalsiumkanalblokkere (synonym: kalsiumantagonister) Mineralokortikoidreseptorantagonist (MRA).
Asymptomatisk organskade
Åreforkalkning + - - - +
Kronisk nyresykdom (nyreinsuffisiens) + + - - -
Venstre ventrikkelhypertrofi + + - - +
Kardiovaskulær komplikasjon
Angina pectoris - - + - +
Aortaaneurisme - - + - -
Hjertefeil + + + + - +
Hjerteinfarkt, cn + + + - -
Perifer arteriell okklusiv sykdom (pAVK) + - - - +
Terminal nyresvikt / proteinuri + +
Atrieflimmer

  • Forebygging (Th. Vurdere)
  • ventrikulær HF-kontroll
 +- +- ++ - -
+ (ingen dihydropyridiner) 		eller +
Annen
Afrikansk avstamning - - - + +
Albuminuri (mikroalbuminuri) + + - - -
Diabetes mellitus + + - - -
Høy kardiovaskulær risiko + - + + -
Fornærmelse, cn + + + + +
Forebygging av fornærmelse + - - + -
Isolert syst. Hypertensjon (hos eldre) - - - + +
Koronararteriesykdom (CAD) + + + - +
Metabolsk syndrom + + - - +
Graviditet (eller metyldopa) - - + - +

Flere tips

  • Betablokkere er sannsynligvis ikke den ideelle klassen av midler for initial monoterapi av hypertensive pasienter, men de fortsetter å være blant førstelinjen narkotika i europeiske retningslinjer i motsetning til de britiske NICE / BHS-retningslinjene. Pasienter har mindre sannsynlighet for kardiovaskulære komplikasjoner under kalsiumantagonister og renin-angiotensinsystem (RAS) -hemmere.
  • RAAS-blokkere er indisert hos pasienter med hjertesvikt, mild nyreinsuffisiens og for diabetikere
  • RAAS-blokkere (ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister (ARB), synonym: sartaner) regnes som førstelinjebehandling for diabetespasienter med hypertensjon i henhold til retningslinjene American Diabetes Association, American Society of Hypertension og International Society of Hypertension. En analyse av 19 kontrollerte studier viste at RAAS-blokkere ikke er bedre enn andre antihypertensiva for å forhindre kardiovaskulærrelaterte dødsfall, hjerneslag og sluttfase nyresvikt hos diabetespasienter.
  • En metaanalyse antyder at innledende behandling ved bruk av kalsiumkanalblokker gir bedre resultater enn angiotensin II-reseptorantagonister (angiotensinreseptorblokkere, ARB) for å forhindre hjerteinfarkt og apopleksi
  • ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister og den direkte reninhemmeren aliskiren (dobbel RAS-blokkade) bør ikke kombineres på grunn av økt nedsatt nyrefunksjon (spesielt hos diabetikere med pre-skadede nyrer)!
  • ACE-hemmere og kalsiumantagonister oppføre seg nøytralt med hensyn til erektil funksjon.
  • Kalium-sparende diuretika (dehydratiserende medisiner): godt egnet for hypertensjonsterapi i kombinasjon med et tiaziddiuretikum; de amilorid/ HCT-kombinasjon (ved halv dose hver: 5-10 mg og 12.5-25 mg) viste verken forverring eller forbedring av glukose toleranse i oGTT-analyse.
  • Tiaziddiuretika:
    • Med tiaziddiuretika som førstelinjebehandling, opplever hypertensive pasienter kardiovaskulære komplikasjoner sjeldnere enn med ACE-hemmere (15% færre hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), apoplectic slag (slag) og sykehusinnleggelser for hjertesvikt (hjertesvikt) skjedde enn hos pasienter på ACE-hemmere ).
    • I en dobbeltblind, randomisert studie av pasienter med grad 1 hypertensjon, klortalidon utført bedre enn hydroklortiazid (HCT). Det primære sluttpunktet i studien var forskjellen i 24-timers ambulant blodtrykk (ABPM) målinger:
      • Reduksjon i gjennomsnittlig systolisk eller diastolisk blodtrykk i ABPM etter 12 uker med klortalidon (-11.1 / 7.8 mmHg), men ikke med HCT (-6.0 / 4.2 mmHg).
      • Nattlig systolisk ABP signifikant lavere med klortalidon enn med HCT (-10.2 versus -4.9 mmHg).

      Imidlertid finner en analyse av kohortstudier flere ulemper med tiazidanalogen: det var høyere risiko inb. av hypokalemi/kalium mangel (+ 172%), men også av hyponatremi /natrium mangel (+ 31%), akutt nyresvikt (+ 37%), kronisk nyresykdom (+ 24%), og type 2 diabetes (+ 21%). I motsetning til dette er risikoen forunormal vektøkning”Var lavere med tiazidanalogen sammenlignet med terapi med HCT (-27 prosent); sannsynligvis på grunn av mer effektiv diurese.

  • Motstandsdyktig hypertensjon: i tillegg til amiloridden aldosteron antagonist Spironolakton oppnådde også en god effekt.
  • Se på slutten av dette kapittelet: aktive stoffer i høyt blodtrykk hos barn.

I henhold til gjeldende anbefalinger kan antihypertensiv behandling utformes mer fleksibelt enn før, med de forskjellige gruppene av midler som anses å være likeverdige for innledende behandling. Opprinnelig anbefales kombinasjonsbehandling hvis det er forutsigbar at normale verdier ikke kan oppnås med ett antihypertensivt middel alene. Andre terapeutiske midler (utenfor de fem ovennevnte agentgruppene som er første linje monoterapi):

Alpha-1-blokkere
  • Doxazosin
  • Terazosin
  • urapidil
Antisympatonikk
  • Klonidin *
  • metyldopa
Direkte vasodilatatorer
  • Dihydralazin
  • Minoxidil
Direkte reninhemmere
  • Aliskiren

* Anbefales ikke som et monoterapeutisk middel på grunn av høy frekvens av bivirkninger.

Midler i høyt blodtrykk hos barn

  • Primær hypertensjon - ACE-hemmere, betablokkere.
  • Nyrer (nyrelatert) sykdom - ACE-hemmere.
  • Avansert nyresvikt (nedsatt nyrefunksjon) - kalsiumantagonister.
  • Zn Isthmusstenose (innsnevring av aorta) - ACE-hemmere, betablokkere.
  • Kortison-indusert hypertensjon - diuretika.

Ytterligere merknader

  • I nesten 60% av tidligere ildfaste hypertensiver brakte spironolakton forhøyet blodtrykk under kontroll.

Tillegg

I henhold til ESH / ESC-retningslinjen, med kunnskap om de enkelte risikofaktorene (RF; se nedenfor), kan den samlede kardiovaskulære risikoen beskrives

Risikofaktorer Blodtrykk (mmHg)
Blodtrykk høyt normalt SBP 130-139DBP 85-89 Hypertensjon klasse 1SBP 140-159SBP 90-99 Hypertensjon klasse 2SBP 160-179DBP 100-109 Hypertensjonsklasse 3SBP ≥ 180 eller DBP ≥ 110
Ingen RF - Lav risiko Moderat risiko Høy risiko
1-2 RF Lav risiko Moderat risiko Moderat til høy risiko Høy risiko
> 2 RF Lav til moderat risiko Moderat til høy risiko Høy risiko Høy risiko
Organskade (OD), kronisk. Nyresykdom (CKD), diabetes Moderat til høy risiko Høy risiko Høy risiko Høy til veldig høy risiko
Symptomatisk hjerte- og karsykdom (CVD), kronisk nyresykdom, diabetes med organskader (OD) Svært høy risiko Svært høy risiko Svært høy risiko Svært høy risiko

Risikofaktorer (RF) oppført i tabellen inkluderer:

  • Menn> 55 år
  • Kvinner> 65 år
  • røyking
  • Kardiovaskulær sykdom / hjerte- og karsykdom (CVD) i familien.
  • Fedme (BMI ≥ 30 kg / m²).
  • Abdominal omkrets ≥ 102 cm hos menn, ≥ 88 cm hos kvinner.
  • Dyslipidemia / dyslipidemia (total kolesterol > 190 mg / dl, LDL > 115 mg / dl).
  • Glukose intoleranse (patologisk glukosetoleranse).
  • Kronisk nyresykdom (CKD)

End organskade (ED) inkluderer:

  • Venstre ventrikkel hypertrofi (LVH; utvidelse av venstre ventrikel).
  • Aterosklerose (arteriosklerose, herding av arteriene)
  • Begynnende nyreinsuffisiens (nyresvikt)

Kardiovaskulær sykdom inkluderer:

  • Apoplexy (hjerneslag)
  • Hjerteinfarkt (hjerteinfarkt)
  • Hjertesvikt (hjerteinsuffisiens)
  • Diabetisk nefropati (nyresykdom)
  • Kronisk nyreinsuffisiens (nyresykdom).
  • Perifer vaskulær sykdom
  • Retinopati (retinal sykdom)

Kosttilskudd (kosttilskudd; vitale stoffer)

Egnede kosttilskudd bør inneholde følgende viktige stoffer:

Merk: De nevnte vitale stoffene er ikke en erstatning for medikamentell behandling. Kosttilskudd er ment å supplere generalen kosthold i den spesielle livssituasjonen.