Lungeemboli: Medikamentell behandling

Terapeutiske mål

  • Oppløsning av tromben (trombolyse / oppløsning av tromben).
  • Sekundær profylakse (tiltak beregnet på å forhindre videre utvikling av en sykdom som allerede har oppstått; se nedenfor).

Anbefalinger for terapi

  • ESC-retningslinjer for 2019: Antikoagulasjonsbehandling bør gis så snart som lunge emboli mistenkes, hvis det er moderat eller høy klinisk sannsynlighet, uten å vente på resultatet av diagnostisk bildebehandling.
  • Intravenøs trombolyse som et nødtiltak ved hemodynamisk forverring (klasse 1-anbefaling) med forskjellige legemiddelgrupper avhengig av dødelighetsrisiko (dødelighetsrisiko). Den nåværende DGK (German Society of Kardiologi) retningslinje skiller mellom høy og ikke høy risiko, avhengig av om pasienten er hemodynamisk (“blod strømme i fartøy“) Ustabil eller stabil.
    • I tilfeller av høy dødelighetsrisiko er det en klar indikasjon for bruk av trombolytisk narkotika (rt-PA: rekombinant plasminogenaktivator av vevstype; alteplase) i tillegg til heparin terapi (ufraksjonert heparin, UFH).
    • I mellomrisiko kalles fordelen med lysis ("oppløsning av tromben" tvilsom; behandling med ufraksjonert heparin (UFH) eller syntetisk heparinanalog.
    • Bein lav risiko; behandling med: lavmolekylær heparin (NMH) (kan avgjøre); Lukk overvåking påkrevd.
    • Unge pasienter har åpenbart fordel av trombolyse, mens eldre pasienter har en tredoblet risiko for blødning.
  • I tillegg får pasientene oksygen og tilstrekkelig smerte terapi.
  • Avhengig av alvorlighetsgraden av lungene emboli, kan følgende risikotilpassede terapeutiske regimer skilles [mod. etter 5, 10]:
    • Høy risiko
      • Antikoagulasjon: UFH (/ NMH)
      • Systemisk trombolyse (oppløsning av en trombe ved hjelp av medikamenter) eller kirurgisk embolektomi (kirurgisk fjerning av en embolus)
    • Mellomhøy risiko (biomarkører (hsTnT ≥ 14 pg / ml eller NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) eller evaluering RV dysfunksjon (høyre atriell dysfunksjon; TTE eller CTPA) [begge positive].
      • Antikoagulasjon: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Innleggelse på sykehus (IMC / ICU i minst 48 timer), hvis hemodynamisk ustabilitet → reperfusing terapi.
    • Mellom-lav risiko (biomarkører (hsTnT ≥ 14 pg / ml eller NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) eller evaluering RV dysfunksjon (høyre atriell dysfunksjon; TTE eller CTPA) [en eller ingen positiv].
      • Antikoagulasjon: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Innleggelse på døgn (normal avdeling
    • Lav risiko
      • Antikoagulasjon: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Tidlig utskrivning / poliklinisk behandling
  • Sekundær profylakse: se nedenfor.
  • Venøs tromboembolisme (VTE) profylakse: se nedenfor “Pulmonal emboli/forebygging".

Legende

Advarsel. Etter tre måneders antikoagulasjon (antikoagulasjon) og forekomst av dyspné (kortpustethet), tenk på: kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon/ pulmonal hypertensjon (CTEPH; for mer informasjon, se "følgevirkninger").

Ytterligere indikasjoner

  • Statiner reduserer risikoen for tilbakevendende venøs tromboembolisme med 27% (95% KI [konfidensintervall] 21-32%); relativ risikoreduksjon for
    • arteriell lungeemboli med 25% (95% KI 4-42%).
    • Dyp venetrombose i benet 34% (95% KI 29-40%)

Absolutte kontraindikasjoner (kontraindikasjoner) for trombolyse:

  • Zn (Betingelse etter) blødende fornærmelse (hjerneblødning) / fornærmelse (hjerneslag) av ukjent etiologi.
  • Zn iskemisk fornærmelse de siste 6 månedene.
  • Zn kraniocerebralt traume eller neoplasia (svulstsykdom).
  • Zn større traumer / operasjoner de siste 3 ukene.
  • Zn hode skade de siste 3 ukene.
  • Zngastrointestinal blødning (gastrointestinal blødning) den siste måneden.
  • Ikke-komprimerbare punkteringssteder
  • Blødningstendens
  • Aortadisseksjon (synonym: aneurisme dissecans aortae) - akutt splitting (disseksjon) av vegglagene i aorta (main arterien), med en tåre i det indre laget av karveggen (intima) og en blødning mellom intima og muskellaget i karveggen (ytre medium), i betydningen av en aneurisme dissekans (patologisk utvidelse av arterien).

De absolutte AI-ene må settes i perspektiv i tilfelle livstruende lungeemboli. Det gjenstår da den aktive indre blødningen og nylig oppstått spontan intracerebral blødning (ICB; hjerneblødning). Relative kontraindikasjoner til trombolyse:

  • Zn TIA (forbigående iskemisk angrep / perfusjonsforstyrrelse i hjerne forårsaker nevrologiske underskudd som løser seg helt innen 24 timer) de siste 6 månedene.
  • Oral antikoagulasjon (OAK; hemming av blod koagulering.
  • Graviditet til 1 uke etter fødsel (etter levering).
  • Zn traumatisk kardiopulmonal gjenoppliving (gjenoppliving).
  • Ildfast arteriell hypertensjon (blod trykk som ikke kontrolleres selv med administrasjon av ≥ 3 antihypertensive / antihypertensive medisiner i tilstrekkelig dose inkludert vanndrivende / avvanningsmedisin).
  • Avansert leversykdom
  • Bakteriell endokarditt (betennelse i hjertets indre foring)
  • Aktiv peptisk magesår (sår forårsaket av angrepet av magesyre på magesekken slimhinne forhåndsskadet av for eksempel Helicobacter pylori-infeksjon).

Langvarig koagulasjon

Terapeutisk mål

Sekundær profylakse.

Anbefalinger for terapi

Antikoagulasjon med:

  • Nye orale antikoagulantia (NOAK / NOAC; direkte orale antikoagulantia, DOAK): de apixed, dabigatran, edoksabanog rivaroksaban (ESC retningslinje: klasse 1 anbefaling) eller vitamin K antagonister (fenprocoumon) alternativt. Merk: I henhold til anbefalingen fra European Society of Kardiologi (ESC) retningslinje, en direkte oral antikoagulant (DOAK) er å foretrekke fremfor vitamin K antagonister for lav til middels risiko [se retningslinjer nedenfor].
  • Se også merknad nedenfor om tromboembolismeprofylakse med acetylsalisylsyre (ikke så effektiv som antikoagulasjon, men likevel betydelig bedre enn ingen profylakse).

Merk: kontraindikasjoner for NOAK (ESC-retningslinje: klasse III-anbefaling): alvorlig nyreinsuffisiens (ierenschwäche), graviditet og amming; pasienter med antifosfolidsyndrom.

Varighet av oral antikoagulasjon

Merk: Rutinemessig klinisk evaluering 3-6 måneder etter akutt lungeemboli anbefales (ESC-retningslinjer: anbefalingsklasse I).

Klinisk konstellasjon Varighet
Første tromboembolisme
Reversible risikofaktorer 3 måneder
Idiopatisk eller trombofili 6-12 måneder
Kombinert trombofili (f.eks. faktor V-mutasjon + protrombinmutasjon) eller antifosfolid antistoffsyndrom 12 måneder
Kroniske sykdommer som fører til trombofili ubestemt tid
Tilbakevendende (tilbakevendende) tromboembolisme Kontinuerlig terapi
Aktiv malignitet (kreft) Kontinuerlig terapi

“Pro / con” kriterier for langvarig vedlikeholdsbehandling med antikoagulantia

Criterion Per Contra
Gjentakelse (gjentakelse av trombose) Ja Nei.
Blødningsrisiko lav høy
Antikoagulasjonskvalitet, forrige god dårlig
Kjønn Man Kvinne
D-dimerer (etter avsluttet behandling) ↑ normal
Resterende trombe (gjenværende tromber) Presentere fraværende
Tromb-lokalisering proksimale distalt
Trombutvidelse Lang strekk kort avstand
Trombofili (økt tendens til trombose), alvorlig Ja Nei.
Pasientforespørsel For dette mot

Legende

  • az.B. Antifosfolipidsyndrom (APS; antifosfolipid antistoffsyndrom).
  • bz. B. heterozygot faktor V Leiden eller heterozygot protrombinmutasjon (faktor II mutasjon).

Nåværende ESC-anbefalinger er:

Antikoagulasjonsvarighet Forlengelse av antikoagulasjon> 3 måneder anbefales Forlengelse av antikoagulasjon> 3 måneder bør vurderes
  • Terapeutisk antikoagulasjon i ≥ 3 måneder: alle pasienter med LE (anbefaling av klasse IA).
  • Pasienter med en første hendelse sekundær til en forbigående / reversibel "større" risikofaktor: seponering av antikoagulasjon etter 3 måneder (anbefaling av klasse IB).
  • Pasienter med en tilbakevendende hendelse (ikke assosiert med en forbigående / reversibel "større" risikofaktor): vedvarende oral antikoagulasjon (anbefaling av klasse IB).
  • Pasienter med et antifosfolipidsyndrom: permanent oral antikoagulasjon (klasse IB-anbefaling).
  • Hos pasienter med en første hendelse uten en identifiserbar risikofaktor (klasse IIaA-anbefaling).
  • Hos pasienter med en første hendelse assosiert med en vedvarende risikofaktor (annet enn antifosfolipidsyndrom) (klasse IIaC-anbefaling).
  • Hos pasienter med en første hendelse assosiert med en forbigående / reversibel “mindre” risikofaktor (anbefaling av klasse IIaC).

Merk: Hvis oral antikoagulasjon er indikert hos pasienter med akutt lungeemboli - og med mindre det er kontraindikasjon mot NOAK-NOAK og ikke vitamin K-antagonist (ESC Retningslinjer: anbefaling klasse 1). Kontraindikasjoner mot NOAK inkluderer lupus antikoagulant. syndrom, alvorlig nyreinsuffisiens (nedsatt nyrefunksjon), graviditetog amming (amming). Andre indikasjoner

  • WARFASA-studien og en annen studie viser det acetylsalisylsyre (ASA) har også en relevant effekt i å forebygge tilbakefall av venøs tromboembolisme (risikoreduksjon i hendelsesrate på ca. 33% mot 90% med administrasjon av vitamin K-antagonister, VKA); administrering av ASA etter seponering av oral antikoagulasjon er et alternativ i nærvær av kardiovaskulær risikofaktorer.
  • Hos høyrisikopasienter med lungeemboli synes det rimelig å fortsette antikoagulasjonen i seks måneder med 18 måneder. I en placebo-kontrollert prøve med den orale vitamin K-antagonisten warfarin, forekom tilbakevendende symptomatisk venøs tromboembolisme mindre i 78% av tilfellene.
  • NOAKs / direkte orale antikoagulantia (DOAKs).
    • Bachte: For dabigatran og edoksaban, tidligere behandling med lavmolekylære hepariner er gitt. Apixaban og rivaroksaban kan brukes uten forutgående administrasjon av et heparin med lav molekylvekt. Apixaban og rivaroksaban kan brukes uten tidligere administrering av et heparin med lav molekylvekt.
    • Behandlingsanbefalinger for DOAK i fedme:
      • Kroppsvekt ≤ 120 kg eller BMI ≤ 40 kg / m2 nr dose justeringer.
      • BMI> 40 kg / m2 eller kroppsvekt> 120 kg, VKA (se ovenfor) skal brukes, eller må lavt og toppnivåmålinger av DOAK tas
        • Hvis nivåmålinger faller innenfor de forventede områdene, kan den respektive dosen stå på plass.
        • Hvis nivåmålingene er under de forventede områdene, bør en VKA heller brukes.
  • Hvis behandlingen med antikoagulasjonsmiddel avbrytes etter en tromboembolisk første venøs hendelse, er det økt risiko for tilbakefall.
  • Rivaroxaban kan forårsake blødning i glasslegemet i øynene, noe som ikke nødvendigvis krever seponering av stoffet.

Merk: Pasienter med antifosfolipidsyndrom bør ikke behandles med direkte orale antikoagulantia (DOAKs) Farmakologiske egenskaper NOAKs / direkte orale antikoagulantia (DOAKs).

Apixaban Dabigatran edoksaban Rivaroksaban
Target Xa Trombin IIa Xa Xa
Søknad 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biotilgjengelighet [%] 66 7 50 80
Tid til toppnivå [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Halveringstid [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminasjon
  • Nyre: 25%
  • Lever: 25%
  • Tarm: 50%
  • Nyre: 80%
  • Nyre: 30%
  • Tarm: 70%
  • Nyre: 30%
  • Lever: 70%
Ved nyreinsuffisiens kontraindere. Kreatininclearance: <15 ml / min kontraindere. Kreatininclearance: <30 ml / min kontraindere. Kreatininclearance: <30 ml / min kontraindere. Kreatininclearance: <15 ml / min
Interaksjon CYP3A4 kraftig P-GP-hemmer rifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 CYP3A4-hemmer

Ytterligere merknader

  • Hvis behandlingen med antikoagulasjonsmiddel avbrytes etter en tromboembolisk første venøs hendelse, er det økt risiko for tilbakefall.
  • WARFASA-studien og en annen studie viser det acetylsalisylsyre (ASA) har også en relevant effekt i å forhindre tilbakefall av venøs tromboembolisme (risikoreduksjon i hendelsesrate på omtrent 33% mot 90% ved administrering av vitamin K-antagonister, VKA); administrering av ASA etter seponering av oral antikoagulasjon er et alternativ i nærvær av kardiovaskulær risikofaktorer.
  • Behandlingsanbefalinger for DOAK i fedme:
    • Kroppsvekt ≤ 120 kg eller BMI ≤ 40 kg / m2 nr dose justeringer.
    • BMI> 40 kg / m2 eller kroppsvekt> 120 kg, VKA (se ovenfor) skal brukes, eller må lavt og toppnivåmålinger av DOAK tas
      • Hvis nivåmålinger faller innenfor de forventede områdene, kan den respektive dosen stå på plass.
      • Hvis nivåmålingene er under de forventede områdene, bør en VKA heller brukes.

Lungeemboli i kreft