Lungekreft (bronkial karsinom): Medikamentell behandling

Terapeutiske mål

• Forbedring av prognosen
• Senking av svulstvekst
• Palliativ (bevaring av livskvalitet)

Anbefalinger for terapi

Avhengig av de histologiske ("fine tissue") funnene, er det forskjellige tilnærminger til kjemoterapi av bronkial karsinom. Ingen doser av cytostatika (stoffer som hemmer cellevekst eller celledeling) er gitt nedenfor, fordi terapi regimer blir stadig endret. Småcellet lungekreft (SCLC) (13-15%)

• Ved "begrenset sykdom" (LD), adjuverende polykjemoterapi (terapi som følger kirurgisk reseksjon av en svulst) med cisplatin/etoposid i tillegg til reseksjon (kirurgisk fjerning av svulsten) og thorax strålebehandling (TRT) / begrenset til ipsilateral hemithorax (thorax /brystet halvparten på den berørte siden) og dens regionale lymfe noder. Etterfulgt av profylaktisk helhet-hjerne bestråling (PCI; profylaktisk kraniell bestråling) med kurative (kurative) mål (ca. 15-20% av tilfellene).
  • Til dags dato: Standard kjemoterapi: kombinasjon terapi med et platinaderivat pluss etoposid (4-6 sykluser) med svarprosent på 60-80%.
  • Høst 2019: Immunokjemoterapi: kombinasjon av platinaderivat / etoposid med kontrollpunkthemmere (atezoliumab) i førstelinjestilling; ytterligere immunterapi-alternativer blir for tiden evaluert i kliniske studier.
• I “Ekstensiv sykdom” (ED), polykjemoterapi med cisplatin/ etoposid eller adriamycin eller epirubicin/cyklofosfamid/ vinkristin (ACO eller EpiCO) [4 kjemoterapi sykluser]; thorax strålebehandling (TRT) og PCI (se strålebehandling nedenfor); palliativt mål (bevaring av livskvalitet).

Ikke-liten celle lunge kreft (NSCLC) * (10-15%).

• Opp til trinn IIb adjuvans / neoadjuvant (administrasjon of narkotika før terapi) cellegift (NACT; testes for tiden i studier) og reseksjon.
• I fase III cellegift og strålebehandling, neoadjuvant hvis nødvendig; kirurgi om nødvendig; i gjentakelse, palliativ bevacizumab (monoklonalt antistoff som binder seg til VEGF og dermed forhindrer binding til VEGF-overflatereseptoren), EGFR-hemmere, docetaxel, permetrexed
  • IgG1-antistoffet necitumumab er tilgjengelig for førstelinjebehandling i avansert plateepitel ikke-liten celle lunge kreft (NSCLC). Administreres i tillegg til gemcitabin/cisplatinforlenger antistoffet median totaloverlevelse fra 10 til 11.7 måneder.
  • PACIFIC-prøveversjon: konsolidering administrasjon av PD-L1-hemmeren durvalumab i uopprettelig trinn III ikke-liten celle lunge kreft reduserte dødelighetsrisikoen med så mye som 41% hos pasienter med PD-L1-ekspresjon på ≥ 1%.
• I trinn IV, justering av terapeutisk strategi med molekylære mål:
  • I nærvær av en aktiverende EGFR-mutasjon hos pasienter med ECOG-status 0-2 → førstelinjebehandling med en EGFR-tyrosinkinaseinhibitor (TKI, f.eks. Afatinib, erlotinib eller gefitinib)) [til stede hos ca. 10% av pasientene med ikke -kvavøst cellekarsinom]
  • I nærvær av ALK-fusjon gen (ALK = anaplastisk lymfom kinase; vedvarende aktivert hos 3-5% av pasientene med ikke-småceller lungekreft (NSCLC)) → førstelinjebehandling med crizotinib, ceritinibog alektinib ALK test positiv + progresjon (progresjon av sykdom) etter standard platinabasert cellegift → crizotinib hvis ingen ALK-hemmer har blitt brukt som førstelinjebehandling. Hvis terapi med crizotinib mislykkes, bør ALK-positive NSCLC-pasienter tilbys en andre generasjons ALK-hemmer.

* NSCLC må rutinemessig testes for EGFR gen mutasjon fordi hvis positiv, er terapi med en tyrosinkinasehemmer (TKi, f.eks. afatinib, erlotinibeller gefitinib) er mer effektiv som førstelinjebehandling enn vanlig førstelinjemedisin. Før eller senere oppstår motstand mot EGFR-hemmere, der årsaken ofte er den såkalte gatekeeper-mutasjonen T790M. I denne innstillingen, osmertinib (kinasehemmer) muliggjør målrettet behandling for første gang. En randomisert studie demonstrerte det osmertinib terapi forlenger overlevelsen hos pasienter med avansert ikke-liten celle lungekreft (NSCLC) i førstelinjebehandling sammenlignet med to eldre tyrosiner kinasehemmereDe vanligste er EGFR-mutasjoner (15-20%), KRAS-mutasjoner (25-30%) og ALK-mutasjoner (5-10%). I tilfelle progresjon eller tilbakefall av sykdommen:

• Gjenta cellegift (andrelinjebehandling) med docetaksel, pemetrexed (hos pasienter med ikke-plateepitel lungekreft), eller EGFR-tyrosinkinaseinhibitor erlotinib.
• I svulster der tyrosinkinasen ALK (anaplastisk lymfomkinase) uttrykkes (ca. 5% av pasientene med NSCLC), kan den blokkeres med en spesifikk hemmer:
  • Hos pasienter med avansert, anaplastisk lymfom kinase (ALK) -positiv ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som er forbehandlet med crizotinib, ceritinib (750 mg / d) kan brukes. Ceritinib er en tyrosinkinasehemmer. Merk produsentens advarsler: alvorlige, noen ganger dødelige, tilfeller av hjerte svikt er rapportert etter markedsføring. Pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på hjerte svikt (dyspné, ødem, rask vektøkning).
  • Brigatinib (tyrosinkinasehemmer; epidermal vekstfaktorreseptorhemmer; i nærvær av ALK-translokasjon av NSCLC); For monoterapi av voksne med anaplastisk lymfom kinase (ALK) -positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) etter forbehandling med crizotinib Undersøkelse av pasienter med ALK-positiv stadium IIIB / IV NSCLC som ikke tidligere hadde fått en ALK-hemmer: 1 års PFS (progresjonsfri overlevelse) på 67% i brigatinib-gruppen og 43% i crizotinib-gruppen (fareforhold: 0.49; p <0.001).
  • Tilsvarende tyrosinkinaseinhibitoren alektinib spiller inn her for førstelinjebehandling (L1) ved avansert, ALK-positiv ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). Merk: Alectinib er ny L1-standard fordi den er bedre enn crizotinib når det gjelder effekt mens den er mindre giftig.
• Atezolizumab (sjekkpunktinhibitor: binder selektivt til proteinet PD-L1 (programmert dødsligand-1, programmert celledødsligand 1). OAK studie (fase III-studie) hadde randomiserte pasienter med avansert NSCLC til behandling med docetaksel or atezolizumab (1,200 mg intravenøst) etter svikt i taxanbasert cellegift. Atezolizumab langvarig median overlevelse fra 9.6 til 13.8 måneder.
• Nivolumab (PD-1 immun checkpoint inhibitor) forlenget median overlevelse fra 6 til 9 måneder i metastatisk ikke-småcellet lungekreft. Indikasjon: voksne pasienter med lokalt avansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft med plateepitel histologi (SQ-NSCLC) etter tidligere cellegift.
  • Kombinasjon nivolumab/ipilimumab og to sykluser med platinabasert cellegift er godkjent for førstelinjebehandling av voksne med metastatisk ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). Merk: Svulster skal ikke ha en sensibiliserende epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) mutasjon eller anaplastisk lymfom kinase (ALK) translokasjon.
• Pembrolizumab hos voksne med PD-L1 (programmert celledødligand 1) som uttrykker svulster etter tidligere cellegift. Indikasjon: terapi for lokalt avansert eller metastaserende ikke-småcellet lungekreft (NSCLC); monoterapi ved en dose på 2 mg / kg kroppsvekt hver tredje uke. Pembrolizumab oppnådde bedre terapeutiske resultater enn cellegift for første gang i første linje ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). Det forventes at biomarkørbasert førstelinje pembrolizumab terapi for metastatisk NSCLC vil bli inkludert i de nye S3-retningslinjene.
• Ramucirumab (monoklonalt antistoff som binder seg til angiogenese-induserende celleoverflate VEGF-reseptor-2 og avbryter nedstrøms signalkaskade til kjernen; dermed blir angiogenese opphevet) kombinert med docetaksel hos forbehandlede voksne med lokalt avansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) uavhengig av histologisk undertype.
  • RELAY-studie: pasienter med progressiv ikke-småcellet lungekreft med aktiverende EGFR-mutasjon lever lenger uten progresjon (progresjonsfri overlevelse (PFS)) når de behandles med erlotinib i tillegg til ramucirumab i stedet for erlotinib alene; sammenlignet med erlotinib pluss placeboPFS økte fra 12.4 til 19.4 måneder; også bedre var 1-års PFS-rate under kombinasjonen (71.9 mot 50.7%).
• Durvalumab (monoklonalt antistoff målrettet mot programmert death-ligand 1 (PD-L1)) er designet for å forhindre at svulster unngår naturlig immunforsvar; betydelig forlenget progresjonsfri overlevelse hos pasienter med avansert stadium ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) (placebo gruppen opplevde tumorprogresjon etter en median på 5.6 måneder; durvalumab gruppe etter en median på 16.8 måneder) .Bivirkninger: Myasthenia gravis (sjelden); dose justering eller permanent seponering kan være nødvendig.

Andre lindrende tiltak:

• I avanserte stadier gis palliativ terapi (palliativ behandling):
  • Enteral ernæring, for eksempel fôring via en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi: endoskopisk opprettet kunstig tilgang fra utsiden gjennom bukveggen inn i mage).
  • Infusjonsterapi via et portkateter (port; permanent tilgang til venøs eller arteriell blod sirkulasjon).
  • Smerte terapi (i henhold til WHOs oppsettordning, se “Kronisk smerte”Nedenfor).
• Se også under “Videre terapi”.

Sekundær forebygging

• Forskere fant at cellelinjer av ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) med K-Ras-mutasjon ble hemmet i veksten av statiner.
• En studie fant at statiner positivt kan påvirke kreftspesifikk dødelighet (dødsrate) hos lungekreftpasienter:
  • Statinbruk før diagnosedebut: 12% reduksjon i sykdomsassosiert dødelighetsrisiko.
  • Statiner ble foreskrevet minst tolv ganger: 19% lavere dødelighetsrisiko
  • Statinbruk etter diagnose: 11% redusert kreftspesifikk dødelighetsrisiko.

  Studien fant ingen forskjell mellom småcellet og ikke-småcellet lungekreft.