Koronararteriesykdom: Medikamentell behandling

Terapeutiske mål

Anbefalinger for terapi

Merk: Hos pasienter med høy sannsynlighet (> 85%), bør stenose CAD antas å være årsaken til symptomene uten ytterligere diagnose, og behandlingsplanlegging bør startes. Anbefalinger fra NVL "Chronic CHD" (med mindre annet er angitt, var bare anbefalinger med anbefalingsklasse A inkludert):

  • Alle pasienter med CHD bør behandles med et statin (HMG-CoA-reduktasehemmer) (førstelinjemedisin) for å redusere sykelighet (sykdomsforekomst relatert til en bestemt populasjon) og dødelighet (dødsrate), uavhengig av baseline blod lipid (blodfett) nivåer. (Målverdi: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); se nedenfor hyperkolesterolemi/medisinsk terapi).
  • Alle pasienter med stabil CHD bør få 75-100 (-150) mg acetylsalisylsyre (ASA) per dag; i tilfelle ASA-allergi, intoleranse eller kontraindikasjoner, bør ASA erstattes med 75 mg klopidogrel daglig
  • Pasienter med CHD og hjertesvikt (hjerteinsuffisiens) bør behandles med en betablokker for livet (reduksjon i dødelighet garantert for bisoprolol, karvediol, metoprololsuccinat)
  • Pasienter med CHD og hypertensjon (høyt blodtrykk) bør behandles med antihypertensiva (diuretika / avvanningsmedisiner, beta-reseptorblokkere (beta-blokkere), ACE-hemmere, langtidsvirkende kalsiumantagonister, angiotensin1-blokkere (synonymer: sartans, AT1-reseptor) blokkere)) hvis effekt ved reduksjon av kardiovaskulære hendelser er etablert
    • Betablokkere (førstelinjeagenter).
    • ACE-hemmere hos pasienter med CHD og nedsatt systolisk venstre ventrikkelfunksjon; hvis ikke tolereres, AT1 reseptorblokkere.
  • Hos pasienter med CHD og samtidig tilstedeværelse av dysfunksjon i venstre ventrikkel (redusert utkastningsfraksjon), hypertensjon, eller kronisk nyre sykdom, ACE-hemmere og sartaner (hvis ACE-hemmer intolerant) anbefales. Forsiktig. Terapi med ACE-hemmere og sartan uten tilstedeværelse av ovennevnte komorbiditeter (samtidige sykdommer) reduserer ikke kardiovaskulære hendelser (kardiovaskulær død, hjerteinfarkt / hjerte angrep, apoplexy / hjerneslag).
  • Pasienter med CHD og diabetes mellitus tilhører en høyrisikogruppe som krever særlig streng risikostyring (se nedenfor Diabetes mellitus/Legemiddel terapi).
  • Symptomatisk behandling og profylakse av angina pectoris:
    • Betablokkere (førstelinjeagenter); hvis beta-reseptorblokkere er intolerante eller hvis antianginale effekter er utilstrekkelige: ivabradin (hvis-ion-kanalblokkering) alternativt ranolazin (piperazinderivat).
    • Langtidsvirkende kalsium kanalblokkere (underordnet betablokkere).
    • Hurtigvirkende anfall av nitrat til kopp ("undertrykke") (pasienter med stabil angina).
  • Etter aortokoronar bypassoperasjon og behov for antikoagulasjon (hemming av blod koagulering) bør fortsette postoperativt antikoagulasjon alene.
  • Ved akutt koronarsyndrom og aortokoronar bypassoperasjon, hvis antikoagulasjon er nødvendig, oral antikoagulasjon (OAK) bør fortsette postoperativt uten hemning av blodplateaggregering.
  • Hormonbehandling bør ikke brukes til primær og sekundær forebygging av CHD.
  • Chelaterapi og fytoterapi bør ikke brukes til behandling av CHD.
  • Se også under "Annen terapi."

Aktive stoffer (hovedindikasjon)

Lipidsenkende midler: HMG-CoA-reduktasehemmere (3-hydroksy-3-metylglutaryl-koenzymA-reduktasehemmere; statiner).

  • Førstelinjemedisin for CHD ved å forbedre prognosen [NVL, as statiner har vist seg å redusere kardiovaskulær sykelighet og dødelighet hos personer med CHD] → målverdier: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglyserider <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Umiddelbar administrering ved hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) forventes å forbedre prognosen ved plakkstabilisering

Blodplater narkotika (TAH): acetylsalisylsyre (SOM EN), klopidogrel.

  • Acetylsalisylsyre er førstelinjemiddel mot blodplater [Alle pasienter med stabil CHD bør få 100 mg ASA; unntak: stabil CHD + atrieflimmer (VHF) → begrense oral antikoagulasjon og gi avkall på blodplater.
  • Clopidogrel brukes når ASA ikke tolereres eller kontraindikasjoner er til stede
  • Etter valgfri koronar stent implantasjon (innsetting av vaskulære stenter i koronararterier; bare metal stents, BMS), dual antiplatelet therapy (DAPT) utføres med ASA og klopidogrel. Varigheten av dobbelt antiblodplatebehandling er basert på pasientens blødningsrisiko. Etter koronar stent implantasjon og indikasjon for oral antikoagulasjon, dobbeltbehandling av oral antikoagulasjon og et antiplatelet middel anbefales. Hvis den iskemiske risikoen er høy, acetylsalisylsyre (ASA) kan også vurderes i trippelterapi. Ellers bør trippelbehandling unngås eller bare brukes på kort sikt. Merk: Mer alvorlig blødning under trippelbehandling.
  • Ved akutt koronarsyndrom og aortokoronar bypass-kirurgi, bør oral antikoagulasjon uten blodplatebehandling fortsette postoperativt hvis antikoagulasjon er nødvendig [NVL].stent implantasjon i akutt koronarsyndrom: kombinasjonen av de mer potente ADP-avhengige blodplater prasugrel og Ticagrelor med ASA bør foretrekkes fremfor kombinasjonen av ASA pluss klopidogrel.

Betablokkere - inn hjerte svikt (hjerteinsuffisiens) eller post-hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) tilstand; stabil angina.

  • Pasienter etter hjerteinfarkt skal behandles med en betablokker [NVL, på grunn av toreduksjon i dødelighet (dødsrate), dokumentert for acebutuol, metoprololsuccinat, propranolol, timolol]
  • Pasienter med CHD og hjertesvikt bør behandles med en betablokker for livet (reduksjon i dødelighet garantert for bisoprolol, karvedilol, metoprolol succinat).
  • Beta-reseptorblokkere bør brukes for å redusere angina symptomer (“brystet tetthet ”) og / eller derved forbedre treningstoleransen. De er førstelinjen narkotika på grunn av samtidig forbedring av prognosen [NVL].
  • Betablokkere og stabil CHD: En internasjonal kohortestudie var i stand til å vise at betablokkere hos pasienter med stabil CHD og mer fjernt hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) eller uten hjerteinfarkt, har status som symptomatisk behandling, i likhet med kalsium antagonister; en reduksjon i dødelighet (dødsrate) var ikke påviselig i begge tilfeller.
  • Ved stabil CHD og intoleranse / kontraindikasjoner (kontraindikasjoner) for betablokkere → langtidsvirkende kalsium kanalblokkere, nitrater og nitratanaloger, ivabradin (se merknad nedenfor) eller ranolazin.
  • Hvis antianginal effekt ikke er tilstrekkelig → langtidsvirkende kalsiumkanalblokkere, nitrater og nitratanaloger, ivabradineller ranolazin i kombinasjon.

ACE-hemmere - i arteriene hypertensjon, hjertesvikt, diabetes mellitus.

  • Alle pasienter med CHD og nedsatt systolisk venstre ventrikkelfunksjon bør behandles med en ACE-hemmer på grunn av den dokumenterte reduksjonen i sykelighet (sykdomsforekomst relatert til en spesifikk populasjon) og dødelighet (dødsrate).
  • Alle pasienter med CHD og nedsatt systolisk venstre ventrikkelfunksjon som ikke tåler en ACE-hemmer, bør motta AT1-reseptorantagonister (= angiotensjon II-reseptorantagonister).

Angiotensjon II reseptorantagonister (AT-II-RB; ARB; angiotensin II reseptor undertype 1 antagonister; AT1 reseptor antagonister, AT1 antagonister; angiotensin reseptorblokkere, “sartaner").

  • Førstelinjemedisin når AI versus ACE-hemmer [NVL: Alle pasienter med CHD og nedsatt systolisk venstre ventrikkelfunksjon som ikke tåler en ACE-hemmer, bør motta AT1-reseptorantagonister (= angiotensjon II-reseptorantagonister)]
  • Dihydropyridin kalsiumkanalblokkere er kontraindisert som monoterapi i perioden opptil 4 uker etter hjerteinfarkt og i ustabil angina.
  • Advarsel. ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister bør ikke kombineres, fordi her oppstod økt nedsatt nyrefunksjon

Kalsiumkanalblokkere - for stabil angina pectoris.

  • Ikke-dihydropyridiner er indisert for kontraindikasjoner mot betablokkere
  • Bare symptomatisk behandling, ikke som prognoseforbedrende; antiiskemisk, i betablokkerintoleranse.
  • Ikke i ustabil angina, ikke før 4 uker etter hjerteinfarkt.

Nitrater - for angina pectoris

  • Bare symptomatisk behandling av CHD, som ikke forbedrer prognosen.
  • Pasienter med stabil angina pectoris bør ha et hurtigvirkende nitrat til koppangrep [NVL].

Sinusknute hemmer (for stabil angina med sinusrytme og AI mot betablokkere).

  • SIGNIFY-prøve: ivabradin klarer ikke å stoppe progresjon (progresjon) av koronararteriesykdom hos pasienter uten hjertesvikt. Hos pasienter med angina, skader behandlingen

Ytterligere merknader

  • Statinbehandling:
    • Pasienter med NYHA II-IV hjertesvikt bør ikke behandles med statiner.
    • LDL senking til nivåer under 70 mg / dl reduserte ikke ytterligere hjertehendelser hos pasienter med kronisk iskemisk hjertesykdom i sekundær forebygging (populasjonsbasert observasjonsstudie av mer enn 31,600 30 CHD-pasienter i alderen 84 til XNUMX år av en israelsk Helse organisasjon).
    • Forsiktighet. Terapi overvåking kreves: omtrent 20% er ikke-responderende, dvs. LDL-nivåer kan ikke senkes mer enn 15%: I en studie med studier som varer en og et halvt til to år, reduserte LDL-nivåene hos respondere fra et gjennomsnitt på 2 til 131 mg / dl, mens de i hyporesponders faktisk økte noe fra 73 ​​til 96 mg / dl. Dette var også merkbart i plakett volum: mens andelen karvolum holdt seg stort sett konstant hos respondere, hadde den økt betydelig i hyporesponders (+ 1.19 prosentpoeng). På samme måte, plakett regresjon (reduksjon av plakk volum fraksjon med ≥ 5%) forekom signifikant sjeldnere i hyporesponders, henholdsvis 26% versus 38%, men progresjon skjedde signifikant oftere (henholdsvis 30% versus 14%). Ikke-responderende og hyporesponders var litt yngre enn respondentene, oftere menn og litt mer overvektig. De hadde mindre sannsynlighet for å ha det hypertensjon og mindre sannsynlig å motta betablokkere. Gjennomsnittlige statindoser var signifikant lavere i hyporesponders, noe som delvis kan forklare mangelen på behandlingssuksess.
    • Hos pasienter som fremdeles hadde forhøyede inflammatoriske parametere (CRP med høy følsomhet> 2 mg / l) etter høy-dose statinbehandling, terapi med et interleukin-1beta-antistoff canakinumab (dose på 150 mg hver 3. måned) resulterte i en signifikant relativ risikoreduksjon for det kombinerte endepunktet for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt, hjerneslag.

Ranolazin (for stabil angina)

Ranolazin (i stabil angina) - En antiiskemisk Virkningsmekanismen av ranozalin ser ut til å være forbedring av koronar strømningsreserve (CFR). Hos type 2 diabetikere og stabil angina, utøver ranolazin sine antianginale effekter til en bes. grad; samtidig, hbaxnumxc ble redusert med 0.72 prosentpoeng.

Koronararteriesykdom og diabetesbehandling

Hypoglykemi (lav blod glukose) kan utløse ketcholamin-induserte arytmier (hjertearytmier); dermed forebygging av hypoglykemi er en spesiell bekymring i CHD. Intensiv hbaxnumxc senking øker denne risikoen, spesielt hos eldre diabetikere og pasienter med tidligere koronarhendelser! Det anbefales derfor forsiktighet hos disse pasientene når de bruker sulfonylurea og glinider. Et passende legemiddel i denne pasientgruppen - spesielt i overvekt pasienter - er metformin. Dipepdiylpeptidase (DPP) -4-hemmere og glukagon-lik peptid (GLP) -1-analoger gir også hypoglykemi-fri senking.

Koronararteriesykdom og hjertesvikt (hjertesvikt)

  • CHD-pasienter med samtidig hjertesvikt bør få betablokkere, ACE-hemmere, og i tilfelle ACE-hemmerintoleranse, AT1-reseptorantagonister.
  • Merk: Statiner (kolesterol synteseenzymhemmere) forårsaker 25-50% reduksjon i plasma koenzym Q10 nivåer. I fravær av koenzym Q10, forstyrres energiforsyningen til hjertemuskelen massivt til tross for optimale substratnivåer.
  • Pasienter med hjertesvikt NYHA II-IV bør ikke behandles med statiner.
  • Kliniske studier har gjentatte ganger vist en klar sammenheng mellom nedsatt koenzym Q10 nivåer og hjertesvikt! (se nedenfor “Hjertesvikt / terapi med mikronæringsstoffer” i forhold til koenzym Q10-erstatning og hjertesvikt).

Koronararteriesykdom og hyperhomocysteinemi

Folsyre tilskudd kan føre til betydelig forbedring av endotel dysfunksjon (dysfunksjon av endotelet/ indre lag av fartøy), som vist ved strømningsmediert utvidelse (utvidelse) av brakialet arterien hos CHD-pasienter.

Koronararteriesykdom og atrieflimmer (AF)

Hos pasienter med stabil CHD, det vil si ingen klinisk hendelse som akutt koronarsyndrom eller stentimplantasjon de siste 12 månedene, kan begrensning til oral antikoagulasjon (OAC; hemming av blodpropp) være den eneste antitrombotiske behandlingen i tilfelle AF. Etter akutt koronarsyndrom eller etter perkutan koronar intervensjon (PCI; se begrepet med samme navn) med stentimplantasjon, dobbel blodplatebehandlingsterapi (“dobbel antiplateletterapi” ved å bruke to aktive prinsipper for å hemme blodplateaggregering, vanligvis ASA (irreversibel COX-hemmer) og klopidogrel (irreversibel ADP-reseptorantagonist)) er indikert for å forhindre stent trombose. Etter koronar stentimplantasjon og indikasjon for oral antikoagulasjon, anbefales dobbeltbehandling av oral antikoagulasjon og et antiblodplasemiddel. Hvis den iskemiske risikoen er høy, kan acetylsalisylsyre (ASA) også vurderes i trippelbehandling. Ellers bør trippelbehandling unngås eller bare brukes på kort sikt.

Koronararteriesykdom og kosttilskudd (kosttilskudd; vitale stoffer)

Egnede kosttilskudd skal inneholde følgende viktige stoffer:

Merk: De nevnte vitale stoffene er ikke en erstatning for medikamentell behandling. Kosttilskudd er ment å supplere generalen kosthold i den spesielle livssituasjonen.