Diabetes Mellitus Type 2: Medikamentell behandling

Terapeutisk mål og behandlingsanbefalinger

  • individualisert hbaxnumxc målkorridor på 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc målverdi nær 6.5%, bare hvis dette kan oppnås ved livsstilsendringer og / eller metformin! (DEGAM)
    • Individuelt mål bør være i det nedre området av HbA1c målkorridoren eller til og med under om nødvendig:
      • Kort varighet av diabetes; moderat forhøyede HbA1c nivåer til dags dato; ingen kardiovaskulær skade; og / eller
      • Mål som kan oppnås uten bivirkninger (hypoglykemi/ hypoglykemi, vektøkning).
    • Individuelt mål bør være i det øvre området av HbA1c-målkorridoren eller til og med over om nødvendig:
      • Langvarig dårlig kontrollert diabetes og / eller
      • Eksisterende kardiovaskulær skade / eksisterende forhold og vanskelig justerbarhet (med økt risiko for hypoglykemi / lavt blodsukker) eller
      • Komorbiditeter (samtidige sykdommer), forventet levealder eller samtidige omstendigheter som ikke rettferdiggjør innsats og risiko sammenlignet med fordelen ved å oppnå et lavt HbA1c-mål
    • American College of Physicians (ACP): en hbaxnumxc målet på 7-8% bør være rettet mot hos de fleste pasienter.
  • Senk fasten glukose (Fasting blod glukose) serumnivåer mellom 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Senker serumet etter måltidet ("etter et måltid") glukose nivå 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2t pp)
  • Behandling av eksisterende hyperlipoproteinemia og dyslipoproteinemia (dyslipidemia):
    • Totalt kolesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [se nedenfor hyperkolesterolemi/legemiddel terapi: målverdier for lipider og lipidsenkende behandling hos pasienter med diabetes mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); i CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Menn:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Kvinner:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • triglyserider <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Behandling av hypertensjon i henhold til ESH / ESC retningslinje (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Blodtrykk på ≤ 140/90 mmHg; systolisk blodtrykk i forhold til alder:
      • Alder 18-65: 130-120 mmHg
      • Alder> 65-79: 140-120 mmHg
      • Alder ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastolisk blod trykk: primærterapeutisk mål på <90 mmHg; uavhengig av alder og samtidig sykelighet, sikte på en blodtrykk målområde på 80-70 mmHg.
    • Blodtrykksgrense: 120/70 mmHg
  • Hvis nødvendig, terapi of hyperurikemi (økning i urinsyre nivåer i blod; gikt).
  • Muligens terapi of hyperkalemi (overflødig kalium).
  • Vektreduksjon til normal vekt - Vedvarende vekttap reduseres insulin motstand, noe som reduserer behovet for antidiabetika narkotika, inkludert insulin.
  • Øk fysisk aktivitet (ca. 150 min / uke).
  • Avkall på nikotin
  • Se også under “Videre terapi”.

* * * En analyse av det svenske Diabetes Register over 187,106 diabetespasienter type 2 utfordrer gjeldende anbefalinger: blodtrykk på 110 til 119 mmHg var mindre sannsynlig å resultere i ikke-dødelig akutt hjerteinfarkt (-24%), mindre sannsynlig å resultere i hjerteinfarkt (-15%), mindre sannsynlig å resultere i ikke-dødelig kardiovaskulær sykdom (-18%), og mindre sannsynlig å resultere i en hvilken som helst kardiovaskulær sykdom (-18%) og mindre sannsynlig å resultere i ikke-dødelig koronararteriesykdom (-12%). Imidlertid ble det sett en J-kurve for endepunktene for hjerteinfarkt og dødelighet av alle årsaker: pasienter hadde 20% større sannsynlighet for å utvikle seg hjerte svikt og hadde 28% økt risiko for dødelighet ved blodtrykk nivåer på 110 til 119 mmHg. Legge merke til.

  • Legemiddelnaive pasienter med høy til veldig høy kardiovaskulær risiko bør behandles med en SGLT2-hemmer eller en GLP-1 reseptorantagonist (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) uavhengig av HbA1c-nivå.
  • Behandlingsindusert nevropati (perifer nervesystemet lidelser) utvikler seg hos diabetespasienter som et resultat av behandling for diabetes (Engl. "Behandling-indusert nevropati i diabetes", TIND), med akutt debut neuropati eller symptomer på autonom nervesystemet skade, hvis HbA1c raskt ble redusert over 2 prosent i løpet av 3 måneder (62% mot 4.3%, når HbA1c hadde redusert mindre enn 2 prosent i løpet av 3 måneder). Jo raskere og jo større reduksjon i HbA1c, jo større er risikoen for diabetisk retinopati (netthinnesykdom) og mikroalbuminuri (advarselstegn på nyre sykdom).
  • Pasienter med MODY-diabetes trenger vanligvis ikke insulin, men behandles med dietttiltak og antidiabetika narkotika (sulfonylurea).
  • Pasienter med latent autoimmun diabetes i voksen alder (LADA) behandles stort sett som pasienter med type 2 diabetes mellitus, men trenger vanligvis insulin tidligere enn type 2 diabetikere uten antistoffer.
  • Kortvarig intensiv insulinbehandling (SIIT) kan gjenopprette beta-cellefunksjon ved å redusere glukosetoksisitet hos pasienter med nylig diagnostisert type 2-diabetes og dermed også gjenopprette insulinfølsomhet. Insulinbehandling ble administrert i 14 dager med begge insulin lispro or insulin aspart via en insulinpumpe. Målet med SIIT var a fasten glukose (fastende blodsukker) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) og en 2-timers verdi <8 mmol / L (144 mg / dl): etter ett år hadde 56 pasienter (58.9%) en normal metabolsk situasjon .Hvis HbA2c-verdien er høy hos pasienter med type 1-diabetes, gir anbefalingene fra German Diabetes Society en anbefaling om initial insulinbehandling.
  • National Care Guideline Type 2 Diabetes (Status: 2020): type 2 diabetikere med eksisterende klinisk relevant aterosklerose bør allerede (ved HbA1c> 7) behandles primært med en kombinasjon av metformin og enten en GLP-1 reseptoragonist eller en SGLT2-blokker.

Behandlingsanbefalinger i henhold til trinnvis plan

Start terapi med trinn 1. Hvis målet HbA1c ikke er nådd etter tre til seks måneder, blir tiltakene i neste trinn implementert.

Scene målinger
1 Trening, ernæringsrådgivning, trening
2 Metformin [CI hvis kreatininclearance: <30 ml / min; eller intoleranse] Hvis metformin CI:

  • DPP-4-hemmer
  • Insulin (ofte langtidsvirkende insulin)
  • SGLT-2-hemmer
  • Sulfonylurea / glinider
  • Glukosidasehemmere
  • Pioglitazon
3 Kombinasjon av metformin og insulin /glibenklamid/ DPP-4-hemmer; GLP-1 reseptoragonist, SGLT-2-hemmer, pioglitazon, hvis det passer.
4 Intensivering av insulinbehandling I fedme + metformin.

Fremgangsmåte:

  • Fremgangsmåten, trinnene beskrevet nedenfor, avhenger av det enkelte HbA1c-målet og manglende oppnåelse av målet etter 3 til 6 måneder.
  • Monoterapi: hvis HBa1c-verdien overstiger målkorridoren → dobbel kombinasjon med et annet antidiabetisk legemiddel (i henhold til DDG / DGIM):
    • DPP-4-hemmer
    • GLP-1 reseptoragonist
    • Glukosidasehemmer
    • Insulin (ofte langtidsvirkende insulin)
    • Gliflozines (SGLT-2-hemmere; SGLT-2-blokkere) Merk: Jo lavere nyrefunksjon, desto lavere er effekten av SGLT-2-hemmere.
    • Sulfonylurea / glinid [kombinasjonen av metformin og sulfonlyurea (glibenklamid) kan potensielt øke kardiovaskulær dødelighet]
    • Pioglitazon
  • Dobbel kombinasjon: hvis HBa1c-verdien overskrider målkorridoren → trippel kombinasjon eller insulinbehandling * med maksimalt ett antidiabetisk legemiddel (i henhold til DDG / DGIM): intensiv insulin og kombinasjonsbehandling (i henhold til DDG / DGIM): I tillegg til oral antidiabetika (spesielt metformin; muligens DPP-4-hemmer, SGLT-2-hemmer):
    • Utsatt insulin eller
    • Langtidsvirkende insulin + GLP-1 reseptoragonist eller
    • Preprandial korttidsvirkende insulin (SIT) eller
    • Konvensjonell insulinbehandling (CT) eller
    • Intensivert insulinbehandling (IKT, CSII)

* Insulin brukes sjelden som førstelinjebehandling. I slike tilfeller er vanligvis følgende: høy alder, HbA1c ≥ 10%, nevrologiske og nyre vaskulære komplikasjoner, multimorbiditet multippel sykdom) og polyfarmasi (> 6 foreskrevne medisiner).

“Håndtering av hyperglykemi ved type 2-diabetes” i henhold til ADA * og EASD * * konsensusretningslinje [se Retningslinjer: 4 nedenfor]

målinger
Trening, ernæringsrådgivning, trening
  • Metformin [(førstelinjemedisin)
  • Eskalering av behandlingen hvis pasienten også har aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD), kronisk nyre sykdom, og / eller hjerte svikt.

Merknad:

  • Hvis en pasient med ASCVD eller nyresykdom allerede oppnår sitt HbA1c-mål uten GLP-1-agonister eller SGLT2-hemmere, bør det byttes til et av disse midlene hvis flere behandlinger brukes.
  • Når det gjelder monoterapi, bør det individuelle HbA1c-målet settes spørsmålstegn ved og eventuelt senkes i tillegg, eller det bør gjennomgås hver tredje måned. I begge tilfeller vil et av de ovennevnte antidiabetika bli tilsatt om nødvendig
  • For pasienter uten de tre nevnte følgetilstandene, anbefales det i henhold til gjeldende preferanser.

Merk: Hvis injeksjonsbehandling vurderes, anbefales en GLP-1-agonist fortrinnsvis

* American Diabetes Association (ADA) * * European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Antidiabetika og alder

Følgende antidiabetika kan brukes hos eldre:

  • Metformin (førstelinjebehandling)
  • DPP4-hemmere; fordeler: Fordeler i behandlingsoverholdelse, risiko for hypoglykemi, kroppsvekt og høyere grad av nyreinsuffisiens.
  • GLP-1 analoger (GLP-1 reseptoragonist); fordeler: lav risiko for hypoglykemi, vekttap; liraglutid: redusert kardiovaskulær sykdom og dødelighet.
  • Gliflozines (SGLT-2-hemmere; SGLT-2-blokkere).

Ytterligere merknader

  • Hos type 2 diabetespasienter med ytterligere kronisk nyresykdom, nedsatt leveren funksjon, eller hjertesvikt, er behandling med metformin assosiert med redusert dødelighet av alle årsaker (22% lavere dødelighetsrisiko sammenlignet med de pasientene som ikke tar metformin).

Agenter (hovedindikasjon)

  • Biguanides: metformin [førstelinjeterapi!]
  • Merk: Bytte til sulfonylurea er assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom (hjerteinfarkt (13.2 versus 5.0 per 1,000 årsverk), apopleksi) for pasienter med type 2-diabetes som ikke oppnår tilstrekkelig glykemisk kontroll ved metforminbehandling; mindre risikabelt enn sulfonylurea-behandling alene er å kombinere sulfonylurea med metformin.
  • sulfonylurea; målgrupper: Kombinasjonspartner for metformin eller i kontraindikasjoner (kontraindikasjoner) eller intoleranse med metformin.
    • Hypoglykemi når du tar sulfonylurinstoffer og antibiotika (ciprofloxacin, klaritromycin, levofloxacin, trimetoprim / sulfametazol).
    • Advarsel. Risikoen for kardiovaskulær sykdom (spesielt hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) og apopleksi (hjerneslag)) er 21 prosent høyere under terapi med sulfonylurinstoffer enn under metforminbehandling!
    • En metaanalyse av 20 kohort- og observasjonsstudier som involverte flere 100,000 pasienter viste en dobling av dødelighet av alle årsaker (total dødelighet) hos pasienter som tok sulfonylurea.
    • Det er ingen relevant forskjell i kardiovaskulær sikkerhet mellom linagliptin (DPP4-hemmer) og sulfonylurea glimepirid: det primære kombinasjonsstudieendepunktet (kardiovaskulær død, ikke-dødelig hjerteinfarkt, eller hjerneslag) skjedde nesten like ofte i begge gruppene (linagliptin n = 356, glimepirid n = 363), tilsvarende et fareforhold på 0.98 (95.47% KI 0.84-1.14).

    Merk: “Sulfonylurinstoffer og for streng glykemisk kontroll bør unngås hos eldre, skrøpelige type 2-diabetikere med revmatoid gikt på grunn av den høye risikoen for hypoglykemi. ”

  • Glinider; Målgrupper: Glinider (sulfonamid urea analoger) har fordeler i forhold til sulfonylurea ved uregelmessig eller upålitelig matinntak og nyreinsuffisiens; Videre er høyere fleksibilitet enn sulfonylurinstoffer raskere handlingens begynnelse og kortere handlingsvarighet.
  • Gliflozin (SGLT-2-hemmere; SGLT-2-blokkere) Målgrupper: med metformin ikke tilstrekkelig justert hypoglykemi (hypoglykemi) utsatt pasient med vektproblemer.
  • Glitazoner (tiazolidindioner); målgrupper: høyere grad av nyreinsuffisiens (nyresvikt) eller kombinasjonspartnere hos spesielt pasienter med hypoglykemi.
  • Alfa-glukosidase hemmere; målgrupper: tidligjustert type 2-diabetes eller kombinasjonspartnere.
  • Incretin-mimetika (GLP-1-reseptoragonister); målgrupper: hypoglykemi-utsatt pasient med vektproblemer som ikke er tilstrekkelig kontrollert med metformin
    • LEADER-studien av 9,340 2 høyrisikopasienter med type XNUMX-diabetes viste det liraglutid terapi reduserte forekomsten av de kombinerte hendelsene med kardiovaskulær død, ikke-dødelig hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) og ikke-dødelig apopleksi (hjerneslag) fra 14.9 (placebo) til 13 prosent over median studietiden på 3.8 år. Avgjørende for dette var den signifikante reduksjonen i kardiovaskulær dødelighet (dødelighet) fra 6 (placebo) til 4.7 prosent (relativ risikoreduksjon: 22 prosent).
    • I en autoritativ endepunktstudie forsinket liraglutid starten på permanent makroproteinemi (> 300 mg albumin/ d).
    • En ”virkelig” dataanalyse hos pasienter med overvektige diabetikere viste at liraglutid senket blodsukkeret og kroppsvekten mer enn basalinsulin. Etter 12 måneder hadde kroppsvekten redusert med 6.0 ​​kg i liraglutidgruppen sammenlignet med 1.6 kg i insulingruppen.
    • Av tre nyere antidiabetika narkotika GLP-1-agonister, DPP-4-hemmere og SGLT-2-hemmere, SGLT-2-hemmere reduserte dødelighetsrisikoen (dødsrisiko) med 12%, og ble nummer to.
    • Den orale formuleringen av GLP-1-agonisten semaglutid nesten halvert dødeligheten og kardiovaskulær død hos type II diabetespasienter med høy kardiovaskulær risiko. For det primære kombinasjonsstudieendepunktet - kardiovaskulær (hjerte-relatert) død, hjerteinfarkt (hjerteinfarkt), apopleksi (hjerneslag) - bare en ikke-signifikant risikoreduksjon på 21 prosent ble oppnådd.
  • Dipeptidylpeptidase 4-hemmere (DPP-4-hemmere; DPP-4-hemmere; gliptiner); målgrupper: hypoglykemi-utsatt pasient med vektproblemer som ikke er tilstrekkelig kontrollert med metformin Gliptins (DPP4-hemmere) har en insulinotrop effekt, men de utøver denne effekten bare når blodsukkeret er forhøyet, slik at alvorlig hypoglykemi nesten nesten unngås som et resultat.
    • DPP-4-hemmere kan potensielt forårsake alvorlige leddsmerter
    • Alogliptin: FDA advarer om hjertesviktrisiko (risiko for hjertesvikt); alogliptin er trygt selv ved akutt koronarsyndrom
    • Advarsel: kombinasjonsbehandling av DPP-4-hemmere og sulfonylurinstoffer fører til 52% økt risiko for hypoglykemi.
    • EMA advarer om mulige amputasjoner av tå etter inntak av SGLT2-hemmer kanangliflozin. US Food and Drug Administrasjon (FDA) konkluderer i en ny vurdering av det antidiabetiske medikamentet som risikoen for amputasjon under behandling med kanagliflozin er tross alt ikke så høy som tidligere antatt.
  • Gliflozin (SGLT-2-hemmere; SGLT-2-blokkere); målpopulasjon: hypoglykemisk (hypoglykemi) pasient med vektproblemer som ikke er tilstrekkelig kontrollert med metformin.
    • Sitagliptin pluss metformin: Bevis for delvis ikke-kvantifiserbar, delvis betydelig ekstra fordel sammenlignet med sulfonylurea (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozin: I kronisk hjertesvikt (hjertesvikt), innleggelser på sykehus for forverret hjertesvikt og kardiovaskulær dødelighet (hjerte- og karrelatert dødelighet) ble betydelig redusert i henhold til DAPA-HF-studien; det samme gjelder pasienter uten diabetes mellitus.
    • Pasienter med kronisk nyreinsuffisiens drar betydelig nytte av dapagliflozin.
    • Med dapagliflozin, blære karsinom forekom hos 0.16% av pasientene sammenlignet med 0.03% i kontrollene. Mammary carcinoma (brystkreft) ble diagnostisert hos 0.4% av dapagliflozin-pasientene sammenlignet med 0.22% i kontrollene.
    • US Food and Drug Administration advarer om mulig forekomst av alvorlig ketoacidose (alvorlig metabolsk avsporing) under behandling med SGLT2-hemmere som kanagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin
    • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: Informasjon om BfArM om SGLT-2-hemmere: muligens økt risiko for amputasjoner i underekstremiteter.
    • FDA advarer mot Fourniers koldbrann (nekrotiserende fasciitt (lat. Fasciitis necroticans) i perineum; bakterielt utløst, veldig voldsom (foudroyant) smittsom sykdom i subcutis og fascia) på grunn av SGLT2-hemmere.
    • Empagliflozin redusert kardiovaskulær dødelighet (kardiovaskulær) -relatert dødelighet) hos høyrisikopasienter med type 2-diabetes i en studie: kardiovaskulær relatert død, hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) og apopleksi / hjerneslag (primært sammensatt endepunkt) ble signifikant redusert ved additiv behandling med empagliflozin, dvs. dvs. med 14% sammenlignet med placebo (10.5 mot 12.1%) Videre empagliflozin også redusert hjertesvikt (hjertesvikt) risiko hos diabetespasienter med hjerte- og karsykdommer, og dette var uavhengig av om hjertesvikt allerede var til stede.
    • For personer med type 2-diabetes og tidligere hjerte- og karsykdommer, sertifiserer GBA (Federal Joint Committee) en betydelig ekstra fordel for empagliflozin. Grunnlaget er EMPA-REG OUT-COME-studien.
    • Av tre nyere antidiabetiske legemidler GLP-1-agonister, reduserer DPP-4-hemmere og SGLT-2-hemmere risikoen for dødelighet med 20% og er dermed på første plass.
    • Empagliflozin og kanagliflozin har nefrobeskyttende effekter.

Nyrefunksjonsavhengige * og -avhengige antidiabetika

Gruppe Avhengig av nyrefunksjon Nyrefunksjon uavhengig
antidiabetisk Glikvidon * Gliklasyre * Glibenklamid * Glimeprid * (hydroksymetabolitt) Sitagliptin Metformin * * Repaglinid Rosiglitazon Nateglinide * * * pioglitazon saxagliptin * * * *

* Sulfonylurea er kontraindisert fra CKD trinn 4 til 5 * * Kreatininclearance <60 ml / min; i nærvær av stadium I til II nyreinsuffisiens etter CKD, overvåking av retensjonsparametere (minst to - til fire ganger i året) kreves under metforminbehandling! * * * Dose justering i CKD trinn 4 til 5 * * * * Saksagliptin kan brukes opp til CKD-trinn 5 Hos pasienter med nyreinsuffisiens, må insulinbehandling ofte brukes.

Adjuverende terapi

  • Dehydroepiandrosteron (DHEA) - for å forhindre oksidasjon stresset og dannelsen av "avanserte glykasjonsendeprodukter" (AGEs). ALDER er avanserte sluttprodukter for glykering; disse er resultatet av en ikke-enzymatisk reaksjon av karbohydrater med proteinerInntaket av 50 mg DHEA resulterte i redusert oksidativ stresset (målt var reduserte nivåer av reaktive oksidative arter (ROS), økte nivåer av glutation og vitamin E; serum pentosidinnivået ble redusert med halvparten, noe som indikerer en reduksjon i ALDER. Disse resultatene er samlet, sammenlignet med placebogruppen). Dette indikerer at celleskaden indusert av hyperglykemi kan reduseres ved DHEAS-behandling.
  • Andropauseterapi - i sammenheng med diabetesbehandling hos menn - er et viktig støttende tiltak.Testosteron er en viktig modulator for insulinfølsomhet: testosteron øker insulinfølsomheten! Testosteronsubstitusjon, av menn med nedsatt testosteronserumnivå og type 2 diabetes mellitus, fører til: Nedgang i faste insulin serumnivåer.
    • Reduksjon i serumglukosenivå.
    • Reduksjon i HbA1c
    • Insulinbehandling

Initiering av insulinbehandling hos pasienter av type 2:

  • I det avanserte stadiet av sykdommen
  • Utilstrekkelig metabolsk kontroll under orale antidiabetika.
  • Akutte metabolske avsporing (se nedenfor).

Primært vurderes en kombinasjon av basalinsulin og metformin. Merk følgende studieresultat: Når det gjelder årsverk, økte dødeligheten av alle årsaker tre til fem ganger i kombinasjonen insulin-sulfonurea sammenlignet med insulin-metformin-gruppen. Kombinasjonen av basal insulin pluss GLP-1-RA er mer gunstig enn insulin alene: dette reduserer variasjonen av blodsukkernivåer samt risikoen for hypoglykemi. Farmakokinetikken til vanlige insulinanaloger.

Aktiv ingrediens Begynnelse av handling Maksimal effekt Handlingens varighet Indikasjon Spesielle funksjoner
Kortvirkende insuliner
Normalt insulin 15 30-min 2 h 5-7 h IKT, PT, iv terapi <30 min intervall for injeksjons-spising
aspartat 12 8-min 30 90-min 3-5 h IKT Ingen sprut-spis avstand
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 h
Glulisin 12 30-min 30 90-min 3-5 h
Rask aspart 5 8-min 30 90-min 3-5 h
Forsinket frigjøring av insulin * - langtidsvirkende insulinanaloger
Mellomvirkende insulin 45 90-min 4-10 h Maks 24 timer Type 2-terapi 30-60 min spray-spise intervall
Langsiktig insulin (sinkoppheng) 2-4 h 7-20 h 28-36 h IKT 30-60 min spray-spise intervall
Glargine 1-2 h - 20-26 h IKT 30-60 min spray-spise intervall
Detemir 1-2 h 6-8 h opp til 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 timer
Glargine U 300 1-2 h - opp til 36 h
Kombinasjonsinsuliner
Avhengig av den nøyaktige sammensetningen av normalt insulin og forsinket frigjøring. CT <30 min spray-spise-intervall

* Synonymer: Basalinsulin, basisinsulin, depotinsulin, middels insulin, langtidsvirkende insulin

Viktige fakta om insulin

  • Daglig insulinbehov ca 0.5-1.0 IE / kg / dø (gjennomsnitt ≈ 40 IE / d for insulinmangel).
  • 1 brødskiver enhet (BE) ≡ mengde mat som inneholder 12 g karbohydrat; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IE ved middagstid og 1.5 IE om kvelden Beregning av mengden insulin som trengs = mengde brødskiver enheter per måltid multiplisert med den såkalte BE-faktoren; BE faktor ≡ mengde insulin som pasienten trenger for å bryte ned en brødenhet uten økning i blodsukker.
  • 1 IE normalt insulin senker blodsukkeret (Bz) med ≈ 30 mg%, litt mindre ved lav BZ, litt mer ved ketoacidotisk avsporing.
  • Dose justering av insulinmengde: (nåværende Bz minus mål (120 mg%)) delt på 30, resultatet ganget (kvotient: daglig insulinbehov delt med 40).
  • Advarsel: 1 ml normalt insulin ≡ 40 IE: / ml; insulin til pennen: 100 II / ml!

Insulinterapiregimer

  • Basalassistert oral terapi (BOT).
  • Supplerende insulinbehandling med preprandial ("etter måltider") injeksjoner uten basal insulin (SIT).
    • Om nødvendig, oppretthold orale antidiabetika
  • Konvensjonell insulinbehandling (CT)
    • Stiv injeksjonsregime: administrasjon av insulinblanding (vanligvis 1/3 normalt insulin, 2/3 mellomliggende insulin).
    • 2 x daglig (morgen, kveld) ≈ 2/3 av totalt, 30 min før frokost, ≈ 1/3, 30 min før middag
      • Morgen: vanlig insulin (dekker frokost), middels insulin (for baseline behov + lunsj).
      • Kveld: vanlig insulin (dekker middag), mellom insulin (grunnleggende behov).
    • Ingen fleksibilitet
    • Indikasjoner: eldre og avhengige pasienter (på grunn av etterlevelse av topphull).
  • Intensivert konvensjonell insulinbehandling (IKT), førstelinjeterapi.
    • Basalt insulinnivå: dekning av basalbehovet via langtidsvirkende insulin / mellomliggende insulin (dosen bestemmes individuelt; administrasjon sent på kvelden, muligens i tillegg tidlig på morgenen).
    • Måltidsrelatert insulinbehov: måltidstilpasset injeksjon av alteinsulin (avhengig av appetitt, blodsukker, tid, fysisk anstrengelse) av velutdannet pasient.
  • Intensivert insulinbehandling:
    • Minst 3 insulin injeksjoner per dag.
    • Bytte som følger:
      • Basal insulin nivå: basal insulinbehov med langtidsvirkende basal insulin / forsinket frigjøring insulin (1 x / d).
      • Målrelatert insulinbehov: prandialt (måltidsrelatert) insulinbehov med kortvirkende “bolusinsulin”
    • Implementering med: Insulinsprøyte, insulinpenner eller insulinpumper.
    • Fleksible insulindoser avhengig av situasjonen.
  • Insulinpumpeterapi (PT)
    • Basal insulinnivå: levering av en kontinuerlig mengde alte insulin sc som basalbehov.
    • Målrelatert insulinbehov: bolus altinsulin ved måltider; juster dosen til gjeldende blodsukkernivå og energiinnhold i maten
    • Indikasjoner: hyppig hypoglykemi (lavt blodsukker), svært svingende blodsukkernivå, dårlig justerbar diabetes mellitus under graviditet (svangerskapsdiabetes), planlagt graviditet hos type 1 diabetikere.

Pasientanbefaling

  • Ved å endre injeksjonsstedet regelmessig unngås lipodystrofi (fett distribusjon lidelse; fett krymping).

Insulinallergi

  • I 95% av tilfellene med mistanke om insulinallergi er ingen allergiske komponenter årsaken til symptomene
  • Tiltak som skal treffes i tilfeller av insulin allergi (modifisert fra Jaquier et al. 2013).
    • Alvorlighetsgrad: mild
      • Undersøkelser: Utelukke defekte nåler; bekreft respons på insulin.
      • Tiltak: bytt ut nåler og / eller insulinpreparat om nødvendig; antihistamin om nødvendig.
    • Alvorlighetsgrad: moderat
      • Undersøkelser (i tillegg til ovenfor):
        • Totalt IgE
        • Insulinspesifikk IgE
        • Latex spesifikk IgE
        • Glukose og C-peptid (om nødvendig).
      • tiltak:
    • Alvorlighetsgrad: alvorlig eller vedvarende.
      • Undersøkelser (i tillegg til ovenfor):
        • Stikk eller intradermal hud test.
        • C1-hemmer
        • Komplementfaktorer
        • Utelukk virus- og bakterieinfeksjoner som årsak til urtikaria (hepatitt B, CMV, EBV).
        • Hvis nødvendig, hudlege / revmatolog / immunolog / konsulter.
      • tiltak:
        • H1 og H2 antihistaminer (loratadin + ranitidin).
        • Type 2 diabetes: avbryt insulin
        • Hvis nødvendig, insulin IV kort
        • Insulinpumpeterapi med eller uten hydrokortison.
        • Hyposensibilisering
        • Systemiske steroider; leukotrienreseptorantagonist; omalizumab (anti-IgE monoklonalt antistoff); systemisk immunsuppresjon.
        • Bukspyttkjerteltransplantasjon

Terapi av type 2 diabetes på sykehuset

Behandlingsmål under sykehusinnleggelse er:

  • Justering av blodsukkernivået til moderate målnivåer.
  • Streng unngåelse av hypoglykemi (lavt blodsukker).
  • Initiering av langvarig diabetesbehandling eller optimalisering av eksisterende behandling.

Hos kritisk syke pasienter anbefaler American Diabetes Association (ADA): initiering av insulinbehandling ved BG-nivåer> 180 mg / dL (BG-mål: 140-180 mg / dL). Hos klinisk stabile pasienter: <140 mg / dL preprandial og <180 mg / dL postprandial. Individuelt, selv i fravær av hypoglykemisk risiko, kan det siktes mot lavere målverdier. Viktige anbefalinger for behandling av diabetes mellitus i sykehusmiljøet:

  • Passasjeinsulinbehandling anbefales for innlagte pasienter
  • Metformin bør avbrytes minst 24 timer, helst 48 timer, før den planlagte prosedyren eller før administrering av jodholdige kontrastmidler.
  • Hos pasienter med koronarsykdom (CAD; koronarsykdom), bør moderat senking av blodsukker og unngåelse av hypoglykemi sikres mot
  • Når du tar orale antidiabetika, må begrensningene for bruk ved nedsatt nyrefunksjon overholdes (se HWZ nedenfor i hvert tilfelle).
  • Grunnleggende bolusbehandling er å foretrekke fremfor enkle korreksjonsregimer med hensyn til kvaliteten på blodsukkerkontrollen

Agenter (hovedindikasjon) for behandling av hyperkalemi (overflødig kalium).

Midler (hovedindikasjon) for behandling av hypertensjon (høyt blodtrykk)

  • Førstelinjebehandling ved bruk av RAAS-blokkere.
  • Kalsium kanalblokkering og / eller tiaziddiuretisk behandling.
  • Se hypertensjon/ medikamentell terapi for detaljer.

Spesifikke terapeutiske tiltak for diabetiske følgevirkninger

Se under emnene med samme navn: